Psychiatria, marzec 2015

W ostatnich latach pojęcie etapów lub stadiów przebiegu (ang. staging) jest coraz częściej używane w odniesieniu do chorób i zaburzeń psychicznych. Za prekursora wprowadzenia tego terminu uważa się amerykańskiego patologa Alberta Brodersa, który już w latach 20. XX wieku zaproponował numerację stadiów nowotworu, z których każda ma niezależne znaczenie prognostyczne. Obok onkologii, pojęcia etapów przebiegu danej choroby są powszechnie używane w takich dziedzinach medycyny jak kardiologia, nefrologia, reumatologia, hepatologia czy neurologia.

W odniesieniu do psychiatrii w ostatnich latach największe zainteresowanie wzbudzają koncepcje etapów przebiegu schizofrenii i chorób afektywnych. Koncepcja etapów przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) została w piśmiennictwie polskim przedstawiona przed trzema laty (Ferensztajn i Rybakowski, Psychiatria Polska, 2012, 46, 613). W ostatnim numerze „Psychiatrii Polskiej” z roku 2014 (48, 1127-1141) ukazał się natomiast artykuł autorów z Kliniki Psychiatrii Dorosłych UM w Poznaniu (Ferensztajn i wsp.) dotyczący najważniejszych aspektów koncepcji etapów przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej (ChAJ) czyli depresji okresowej nawracającej. Omówiono w nim trzy najważniejsze aspekty tego zagadnienia: 1) etapy (stadia) przebiegu ChAJ, 2) stadia oporności depresji na leczenie i 3) konwersja diagnostyczna ChAJ w ChAD.

Koncepcja neuroprogresji zakłada, że do wystąpienia pierwszego epizodu ChAJ prowadzą stresory psychosocjalne i fizyczne w połączeniu z istniejącą podatnością genetyczną, natomiast późniejsze epizody są w większym stopniu niezależne od pojawiających się stresorów. CHAJ można przedstawić jako kontinuum pięciu następujących po sobie stadiów. Etap pierwszy (inaczej faza prodromalna) polega na obecności czynników ryzyka bez objawów depresyjnych (faza 1a) lub występowaniu objawów subdepresyjnych nieosiągających rozmiaru epizodu depresji (faza 1b). Jeżeli objawy subdepresyjne osiągną odpowiednie nasilenie, dochodzi do rozwoju pierwszego epizodu depresji (faza 2). Następnie dochodzi do fazy rezydualnej (faza 3), gdzie występuje pełna remisja i objawy chorobowe są nieobecne (faza 3a) lub rozpoznaje się dystymię (faza 3b).  W fazie 4 dochodzi do nawrotu choroby (stadium 4a), a jeżeli obecna była wcześniej dystymia, rozpoznaje się tzw. „podwójną depresję” (stadium 4b). W stadium 5 dochodzi do przewlekłego przebiegu choroby, gdzie epizod depresji trwa dłużej niż 2 lata bez występowania okresów remisji.

W artykule przestawiono kilka modeli stadiów lekooporności depresji takich jak model Thase’a i Rusha, European Staging Method, Massachusetts General Hospital Staging Metod i Maudsley Staging Method. Zaprezentowano również dane wskazujące na związek lekooporności depresji z cechami dwubiegunowości, wykazanymi również w polskim badaniu TRES-DEP (Rybakowski i wsp., Eur. Psychiatry 2012, 27, 577).

W trzeciej części artykułu przestawiono dane wskazujące, że konwersja diagnostyczna w ChAD w ciągu każdego roku występuje u ok. 1,5% pacjentów z ChAJ, o czym świadczą również wyniki jedynego polskiego badania w tym zakresie przeprowadzonego przez ośrodek krakowski (Dudek i wsp., J Affect Disord 2013, 144, 112).

Celem badania wykonanego przez badaczy chorwackich (Milanovic i wsp.) i opublikowanego w Psychiatria Danubina (2015, 27, 31) była ocena częstości nierozpoznanej depresji u pacjentów opieki podstawowej oraz identyfikacja związanych z depresją czynników demograficznych. Badaniem objęto 729 pacjentów bez uprzednio rozpoznanych zaburzeń psychicznych, odwiedzających  ośrodek podstawowej opieki zdrowotnej  w Zagrzebiu. Uczestnicy badania wypełnili  kwestionariusz oceny depresji Zunga (The Zung Self-Rating Depression Scale). U  25.5% uczestników badania stwierdzono wynik skali Zunga powyżej  zakresu normy (20-49), w tym  u  19,4% łagodną depresję (50-59), u 4,6% umiarkowaną depresję (60-69), a u  0,9% ciężką depresję (>70 ). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że istotnymi statystyczne predyktorami depresji były: starszy wiek, brak zatrudnienia oraz nie pozostawanie w związku małżeńskim/partnerskim. Badanie ujawniło zatem wysoką częstość występowania depresji wśród pacjentów opieki podstawowej, u których nigdy wcześniej nie postawiono diagnozy zaburzenia psychicznego.

Adipokiny, hormony wytwarzane przez tkankę tłuszczową, takie jak adiponektyna,leptyna i rezystyna  mogą odgrywać rolę w patofizjologii depresji. W Journal of Psychiatric Research (2014, 59, 28) ukazała się meta-analiza badań porównujących stężenia adipokin u osób zdrowych oraz osób z zaburzeniami depresyjnymi (Carvalho i wsp.). Porównując wyniki 23 badań nie wykazano istotnych różnic w stężeniach adiponektyny oraz leptyny między osobami z depresją a osobami zdrowymi. Obserwowano dużą rozbieżność wyników stężeń tych hormonów między poszczególnymi pacjentami, co w przypadku adiponektyny tłumaczono zależnością tego markera od płci oraz od stopnia nasilenia depresji, a w przypadku leptyny, zależnością od BMI. Wykazano jednak istotnie statystycznie niższe średnie stężenie adiponektyny u chorych z depresją, w przypadku, gdy używano metody oznaczeń RIA, a nie ELISA. Poziom leptyny był istotnie wyższy u osób z lekką i umiarkowaną depresją w porównaniu do osób zdrowych i zależność ta nie ulegała zmianie po leczeniu przeciwdepresyjnym. Poziom rezystyny był istotnie niższy w depresji. Autorzy wskazują na małą liczbę badań, a także na wiele czynników mogących zaburzać przydatność adipokin, jako biomarkerów depresji (BMI, nasilenie depresji, płeć, metoda oznaczenia).

Nie ma wielu prospektywnych badań poświęconych roli ćwiczeń fizycznych w depresji. W artykule opublikowanym w jednym z ostatnich numerów Journal of Affective Disorders (2015, 177C, 1) badacze niemieccy (Kerling i wsp) postawili sobie za cele ocenę:  (i) czy program ćwiczeń jest możliwy do przeprowadzenia u hospitalizowanych pacjentów z ciężką depresją, (ii) jaki jest wpływ ćwiczeń  na objawy depresji  oraz (iii) na wydolność krążeniowo-oddechową i komponenty zespołu metabolicznego. Do badania włączono 42 pacjentów, z tego 22 przydzielono do grupy wysiłku fizycznego (oprócz standardowego leczenia trzy 45-minutowe sesje umiarkowanego wysiłku w tygodniu), a 20 stanowiło grupę kontrolną standardowego leczenia. Po 6 tygodniach w grupie wysiłku fizycznego stwierdzono znamienną poprawę w zakresie wydolności (m.in. szczytowego pochłaniania tlenu  i całkowitej wielkości wysiłku w próbie wysiłkowej). Poprawie uległy także parametry takie,jak obwód talii oraz stężenie cholesterolu HDL. Poprawa po leczeniu przeciwdepresyjnymoceniana jako zmniejszenie punktacji skali MADRS o co najmniej 50% była większa w grupie wysiłku fizycznego (64% vs 30%, p=0.0037). Autorzy podkreślają, że celem leczenia depresji nie jest tylko remisja objawów, ale także poprawa funkcjonowania społecznego oraz zdrowia w aspekcie somatycznym.

W populacji ogólnej chorobowość z powodu zespołu jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, IBS) jest szacowana na ok. 10-20%. U pacjentów z IBS zaburzenia psychiatryczne rozpoznawane są częściej niż w populacji ogólnej (40-60% chorych). Najczęściej są to zaburzenia afektywne (depresja, dystymia) oraz zaburzenia lękowe. Na łamach pisma Advances in Clinical and Experimental Medicine (2014, 23, 987) ukazały się wyniki pierwszego w Polsce badania autorów z Wrocławskiego Uniwersytetu Medycznego (Grzesiak i wsp.) mającego na celu ocenę występowania zaburzeń psychicznych u pacjentów z IBS. Zbadano grupę 106 pacjentów  (90 kobiet i 16 mężczyzn) w wieku od 18 do 73 lat. Grupę kontrolną stanowiło  53 pacjentów z rozpoznanym refluksem żołądkowo-przełykowym: 43 kobiety i 10 mężczyzn w wieku od 19 do 69 lat. W grupie badanej zaburzenia psychiczne rozpoznano u  50 pacjentów (47%): 35 pacjentów (23%) miało specyficzne fobie, u  11 (10,4%) rozpoznano uogólnione zaburzenia lękowe, u 9 (8,5%) agorafobię, u 4 (3,8%) zespół lęku napadowego. W grupie kontrolnej chorobowość z powodu zespołów lękowych wynosiła30% (16 pacjentów). Badacze podkreślają, że tylko u 25% pacjentów zaburzenia psychiczne zostały rozpoznane wcześniej, pomimo powszechnej wiedzy o współwystępowaniu zaburzeń psychicznych u chorych na IBS i wskazują, aby w praktyce klinicznej poświęcić więcej czasu na diagnostykę zaburzeń lękowych, których leczenie często doprowadza do zmniejszenia dolegliwości jelitowych.

Na łamach PLOS One (2014, 9, e105312) ukazała się praca Su i wsp. dotycząca wartości skali Mini-Mental State Examination (MMSE) jako czynnika predykcyjnego umieralności osób starszych, w kontekście depresji i otępienia. Wiadomo, że zaburzenia funkcji poznawczych mogą wiązać się z wyższą śmiertelnością osób starszych, zwłaszcza pacjentów z otępieniem. Depresja często współistnieje z otępieniem, a związek ten pogarsza rokowanie. Niektóre analizy wskazują również, że depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności u osób bez otępienia. Autorzy pracy przeanalizowali dane z dużej bazy danych (The South London and Maudsley NHS Foundation Trust Case Register) dotyczącej 1,23 miliona pacjentów. Badano związek między funkcjami poznawczymi ocenianymi przy pomocy skali MMSE, a przeżyciem pacjentów powyżej 65 roku życia, którzy w latach 2007-2010 mieli przynajmniej jeden pomiar MMSE. Analizę statystyczną przeprowadzono z zastosowaniem modelu regresji Coxa z dostosowaniem do wieku, płci, rozpoznania psychiatrycznego, grupy etnicznej, statusu małżeńskiego i socjoekonomicznego. Łącznie do analizy włączono 6704 pacjentów, z których 3368 miało rozpoznanie otępienia, a 3336 – depresję lub inną chorobę psychiczną. Wykazano, że krzywe przeżycia istotnie się różnią u chorych z prawidłowymi lub upośledzonymi funkcjami poznawczymi (wynik w MMSE poniżej 25), niezależnie od rozpoznania otępienia. W grupie o niższym poziomie funkcji poznawczych współczynnik ryzyka umieralności wynosił 1,42, niezależnie od rozpoznania.Jak podsumowują autorzy, w przedstawionym badaniu stwierdzono związek pomiędzy zaburzeniami funkcji poznawczych ocenianymi przy pomocy skali MMSE, a wzrostem umieralności u osób starszych i celowe byłyby dalsze badania wyjaśniające czy rozpoznanie i leczenie zaburzeń w których MMSE jest obniżony, mogłoby zwiększyć przeżycie u tych osób.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz