Kardiologia, luty 2015

Bezprzewodowy kardiomonitor ekg wbudowany w smartfon (program – AliveCor heart monitor na iPhone) nie ustępuje pod względem jakości zapisu ekg klasycznemu telefonicznemu monitorowaniu ekg (Tarakji KG. Smartphone-based heart monitor detected sinus rhythm, AF, atrial flutter. Heart Rhythm 2015;doi:10.1016). Autorzy badania porównali oba systemy monitorowania ekg w zakresie jakości zapisu, wykrywaniu arytmii (migotania i trzepotania przedsionków) oraz satysfakcji użytkowników. Badaniem objęto grupę pacjentów po ablacji migotania przedsionków. Ekg ze smartfona nie tylko nie ustępowało w wykrywaniu tachyarytmii przedsionkowych, ale było przez znakomitą większość pacjentów (92%) bardziej akceptowane niż tradycyjny zapis ekg. Tylko 2% pacjentów zgłosiło problemy z użytkowaniem systemu bezprzewodowego. Należy podkreślić, że średnia wieku badanej grupy wynosiła 60 lat. Nie ma wątpliwości, że bezprzewodowe systemy rejestracji ekg oparte na smartfonach będą coraz częściej stosowane w diagnostyce arytmii oraz ocenie skuteczności leczenia zaburzeń rytmu serca. Kolejne wyzwanie to bezprzewodowa diagnostyka niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wprowadzenie powszechnej elektronicznej dokumentacji stwarza możliwość prowadzenia badań na dotychczas niezwykłą skalę. Przykładem tego jest badanie brytyjskie, w którym dokonano oceny wpływu cukrzycy na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych na podstawie 5-letniej obserwacji ponad 1.9 mln osób (Shah AD, et al. Type 2 Diabetes and Incidence of Cardiovascular Diseases: A Cohort Study in 1.9 Million People. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:105). Do badania włączono osoby w wieku co najmniej 30 lat, bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej. Około 2% (około 34 tys.) osób miało rozpoznaną cukrzycę w chwili rozpoczęcia obserwacji. W czasie ponad 5-letniej obserwacji u co piątej osoby z cukrzycą doszło do wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej. Oczywiście obecność cukrzycy zwiększała ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu do osób cukrzycy. W przeciwieństwie do ogólnego przeświadczenia nie zawał serca i udar mózgu, ale niewydolność serca i miażdżyca tętnic obwodowych były najczęstszymi powikłaniami, które występowały u pacjentów z cukrzycą.

Upośledzona tolerancja glukozy dwukrotnie zwiększa ryzyko bezobjawowego, nierozpoznanego zawału serca. To wniosek z wieloletniego badania obserwacyjnego (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, MESA study), które objęło osoby w wieku 60 lat bez choroby sercowo-naczyniowej w chwili rozpoczęcia rejestru. Z licznych subklinicznych czynników ryzyka analizowanych w pracy upośledzona tolerancja glukozy okazała się szczególnie ważnym czynnikiem ryzyka „niemego” klinicznie zawału serca.

U osób bezobjawowych lub objawowych z niskim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej dodanie do Framingham Risk Score (FRS) wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych poprawia przewidywanie ryzyka wystąpienia incydentów wieńcowych (Chang SM, Nabi F, Xu J, et al. Values of CACS compared with ETT and myocardial perfusion imaging for predicting long-term outcome in asymptomatic and symptomatic patients at low risk for coronary disease. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8:134). Warto przypomnieć, że w wytycznych ESC z 2014 roku dotyczących cukrzycy podkreślono, że wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych ma większe znaczenie prognostyczne w przewidywaniu występowania incydentów wieńcowych oraz „niemego niedokrwienia” mięśnia sercowego w stosunku do klasycznych czynników ryzyka miażdżycy.

Do jakiej wartości należy obniżać wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2? Metaanaliza 40 badań obejmująca ponad 100 tys. pacjentów wskazuje, że obniżenie o 10 mmHg związane jest z istotnym zmniejszeniem śmiertelności (Emdin CA, et al. Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis., JAMA. 2015;313:603-615). Pacjenci, u których osiągnięto wartość ciśnienia tętniczego 130 mm Hg lub niżej mieli niższe ryzyko udaru mózgu i albuminurii w porównaniu do osób z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego. Autorzy dochodzą do wniosku, że u pacjentów z wywiadem udaru mózgu oraz retinopatią zasadne jest dążenie do wartości ciśnienia skurczowego poniżej 130 mm Hg, a więc niższego od zalecanej przez aktualne wytyczne wartości poniżej 140 mm Hg.

Pomimo postępu, jaki dokonał się w leczeniu inwazyjnym choroby wieńcowej dzięki wprowadzeniu kolejnych generacji stentów wieńcowych, stale rośnie liczba chorych z oporną dławicą piersiową. Leczymy bowiem coraz starszych pacjentów z zaawansowaną, wielonaczyniową chorobą wieńcową. Dlatego też zrozumiałe jest, że każda nowa opcja terapeutyczna w leczeniu choroby wieńcowej witana jest z radością. W lutowym numerze New England Journal of Medicine ukazał się artykuł przedstawiający wyniki badania COSIRA (Coronary Sinus Reducer for Treatment of Refractory Angina), w którym pacjentów z oporną dławicą randomizowano do zabiegu implantacji urządzenia zwężającego ujście zatoki wieńcowej lub do grupy placebo, gdzie zabieg był pozorowany (sham procedure) (Verheye S, et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. N Engl J Med 2015; 372:519-527). Zadaniem urządzenia jest zwiększenie ciśnienia pomiędzy krążeniem wieńcowym a zatoką wieńcową i w ten sposób poprawa perfuzji niedokrwionego mięśnia sercowego. Wprawdzie omawiane badanie 2 fazy objęło tylko 104 chorych, to wyniki są bardzo zachęcające. Obserwowano istotne zmniejszenie objawów i poprawę jakości życia w grupie leczonej w porównaniu do grupy kontrolnej. Jednocześnie badanie potwierdziło bezpieczeństwo zastosowanego urządzenia. Zapewne tak dobre wyniki badania COSIRA otwierają perspektywę kolejnego badania, tym razem trzeciej fazy z włączeniem większej liczby chorych z oceną obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego.

Rośnie liczba zabiegów udrażniania zamkniętych tętnic wieńcowych (CTO – coronary total occlusion). W lutowym numerze J Am Coll Cardiol Intv przedstawiono dane na ten temat z amerykańskiego rejestru zabiegów PCI (Brilakis ES, et al. Procedural Outcomes of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. A Report From the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:245). Obecnie CTO PCI stanowią ok. 5% wszystkich zabiegów PCI. Ich doraźna skuteczność wynosiła 59% w porównaniu do 96% przy zabiegu stentowania zwężonej tętnicy wieńcowej. Warto podkreślić, że jest ona wynikiem nie tylko doświadczenia operatora oraz kwalifikacji, ale również przyjętej definicji udanego zabiegu CTO PCI. W analizie wieloczynnikowej przeprowadzonej na podstawie danych z rejestru wykazano, że starszy wiek pacjenta, palenie papierosów, udrażnianie prawej tętnicy wieńcowej, mniejsze doświadczenie operatora oraz wywiad zatrzymania krążenia, zawału serca, CABG i choroby tętnic obwodowych są niezależnymi czynnikami niepowodzenia zabiegu CTO PCI. Jak poprawić skuteczność tych zabiegów? Poprawa kwalifikacji do zabiegu, korzystanie z danych wcześniejszej tomografii tętnic wieńcowych, nowe rozwiązania sprzętowe oraz doświadczenie operatora to klucz do poprawy skuteczności, a przez to bezpieczeństwa zabiegów CTO PCI.

Wyniki dużego, cieszącego się powszechnym uznaniem za jakość danych szwedzkiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych wskazują na przewagę fondaparinuxu nad heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) u chorych ze świeżym zawałem serca bez uniesienia ST (Szummer K, et al. Association Between the Use of Fondaparinux vs Low-Molecular-Weight Heparin and Clinical Outcomes in Patients With Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA. 2015;313:707). Prospektywnym rejestrem obserwacyjnym objęto ponad 40 tys. chorych z NSTEMI, z których 36% było leczonych fondaparinuxem i 64% LMWH. W grupie fondaparinuksu obserwowano istotnie rzadsze występowanie poważnych krwawień oraz mniejszą śmiertelność po 30 i 180 dniach od dokonania się STEMI.

Stentowanie tętnicy przedniej mózgu u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu poprawia rokowanie (Campbell BC, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. Published online February 11, 2015). To wyniki, na które czekało środowisko neurologiczne, a których było pewne środowisko kardiologiczne. Na międzynarodowej konferencji poświęconej udarowi mózgu w Nashville, Tennessee prezentowano kilka badań wskazujących na korzystny efekt wczesnej interwencji endowaskularnej u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu. Po kilku latach okazało się, że leczenie trombolityczne jest skuteczne tylko u części chorych. Historia leczenia udaru mózgu przypomina historię leczenia świeżego zawału serca. Od leczenia zmniejszającego zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, poprzez leczenie reperfuzyjne trombolityczne, po w końcu leczenie reperfuzyjne mechaniczne.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują rozważenie zabiegu przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka u chorych z migotaniem przedsionków (AF) wysokiego ryzyka wystąpienia udaru mózgu z przeciwwskazaniami do przewlekłej doustnej antykoagulacji (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności dowodów B). W styczniowym numerze Euro Intervention online zostały przedstawione korzystne wyniki dla tej metody, które zapewne przyczynią się do jej awansu w kolejnych wytycznych ESC (Tzikas A, et al. Left atrial appendage occlusion with cardiac plug reduced thromboembolic events in AF. Euro Intervention. 2015 Jan 22). Badaniem objęto ponad 1000 chorych z AF wysokiego ryzyka udaru mózgu. Zabieg zamknięcia uszka przy użyciu zapinki Amplatzera udało się wykonać u ponad 97% pacjentów. Częstość występowania udaru niedokrwiennego ciągu roku była poniżej 1%. Według badaczy zabieg pozwolił na redukcję ryzyka udaru i krwawień o około 60%.

W internetowej sondzie co trzeci Amerykanin zapytany czy zdecydował by się na przyjmowanie przewlekle codziennie 1 tabletki celem prewencji choroby sercowo-naczyniowej i wydłużenia życia odpowiedział negatywnie (Hutchins R, et al. Quantifying the Utility of Taking Pills for Cardiovascular Prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; online February 3). To zaskakujący wynik, zwłaszcza, że przy pytaniu zaznaczano, że tabletka nie będzie związana z działaniami niepożądanymi oraz będzie bezpłatna. Tym bardziej, że średnia wieku respondentów wynosiła 50 lat i większość z nich przyjmowała już, co najmniej 1 tabletkę.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski