Psychiatria, luty 2015

Dane epidemiologiczne wskazują, że zaburzenia depresyjne w okresie ciąży stwierdza się u kilkunastu procent kobiet, a częstość tzw. dużej depresji w drugim i trzecim trymestrze jest większa niż w populacji ogólnej. Depresja wywiera niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, wiąże się z gorszym rozwojem płodu, mniejszą urodzeniową masą ciała, niższą punktacją w skali Apgar przy urodzeniu, a także może zwiększać częstość zaburzeń rozwojowych w późniejszym okresie, w związku z nieprawidłowymi relacjami matka-dziecko. Z tego powodu leczenie depresji u kobiet w ciąży jest zagadnieniem niezwykle istotnym. W polskich standardach leczenia zaburzeń psychicznych pod redakcją prof. Marka Jaremy wydanych w 2011 roku problem ten został omówiony przez prof. Dominikę Dudek (str. 68-74). Z ważniejszych publikacji na temat leczenia farmakologicznego kobiet w ciąży należy wymienić również artykuł Dominiki Berent i Piotra Gałeckiego opublikowany na łamach Farmakoterapii w Psychiatrii i Neurologii (2013, 29, 13). Ostatnie opracowanie na temat zaburzeń depresyjnych w ciąży ukazało się na łamach pisma Drug, Healthcare and Patient Safety (2014, 6, 109), a jego autorami są badacze amerykańscy (Epstein i wsp.).

Wg autorów artykułu, celem leczenia depresji jest jak najszybsze uzyskanie, a następnie utrzymanie stanu eutymii, aby ograniczyć lub wyeliminować ekspozycję matki i płodu na skutki depresji. Dostępne sposoby leczenia obejmują farmakoterapię, psychoterapię oraz inne metody (m.in. terapia światłem, terapia elektrowstrząsowa).  Najczęściej stosowana jest farmakoterapia choć, jak wynika z przeprowadzonych badań skriningowych, większość kobiet z depresją w czasie ciąży nie otrzymuje żadnego leczenia. Istnieją dowody na skuteczność niektórych metod psychoterapeutycznych, m.in. terapii interpersonalnej oraz behawioralno-poznawczej, aczkolwiek ich zastosowanie wymaga wysoko kwalifikowanego personelu. W zakresie farmakoterapii największą liczbę danych zebrano o stosowaniu w ciąży inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), nieco mniejszą dotyczącą inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Dotychczasowe dane wskazują na zmniejszenie ryzyka nawrotu depresji u kobiet, które podczas ciąży nie przerwały stosowania leków przeciwdepresyjnych oraz na skuteczność tych leków, jeżeli depresja pojawi się w okresie ciąży.

Ważnym zagadnieniem związanym ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych podczas ciąży jest ich potencjalna szkodliwość wobec płodu. Zgromadzone w tym zakresie dane wciąż nie są jednoznaczne. Generalnie, nie odnotowano niekorzystnego wpływu leków przeciwdepresyjnych na rozwój płodu, za wyjątkiem nieco zwiększonego ryzyka występowania wad wrodzonych serca – ubytków w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej związanego z przyjmowaniem niektórych leków z grupy SSRI tj. paroksetyny i fluoksetyny. Nieznacznie większe jest też prawdopodobieństwo wystąpienia poronienia, nadciśnienia i stanu przedrzucawkowego w ciąży oraz porodu przedwczesnego. Stosowaniu leków z grupy SSRI przypisuje się zwiększone ryzyko wystąpienia przetrwałego nadciśnienia płucnego oraz zespołu zaburzonej adaptacji u noworodka (ten ostatni przypomina objawy związane z gwałtownym odstawieniem leków hamujących zwrotny wychwyt serotoniny). Badania wpływu leków przeciwdepresyjnych na neurobehawioralny rozwój dziecka wykazały, że jest on nieznamienny i trudno rozdzielić go od wpływu samej depresji. Podsumowując, autorzy stwierdzają, że skuteczność i bezpieczeństwo leczenia depresji w okresie ciąży wciąż musi być przedmiotem badań, a stosowanie leków przeciwdepresyjnych wymaga zindywidualizowanego podejścia i świadomej współpracy ze strony pacjentki.

Przebyte epizody depresji mogą wywierać niekorzystny wpływ na funkcjonowanie zdrowotne i społeczne. Większy łączny czas  trwania uprzednich epizodów depresji oraz ich większa liczba zwiększają ryzyko nawrotu, zmniejszają prawdopodobieństwo poprawy podczas leczenia przeciwdepresyjnego oraz powodują wydłużenie okresu do uzyskania remisji, a także  czas do powrotu do funkcjonowania społecznego.  Mogą również powodować upośledzenie pamięci, atrofię hipokampa i zwiększać ryzyko otępienia, co pozwala przypuszczać, że epizody depresji wywierają działanie neurotoksyczne. W artykule opublikowanym w jednym z ostatnich numerów European Neuropsychopharmacology (2014, 24, 1630), Gorwood i wsp. wysunęli hipotezę, że zahamowanie psychoruchowe, stosunkowo  łatwe do oceny, może być markerem tego negatywnego wpływu uprzednich epizodów depresji. W populacji 2048 chorych na depresję oceniali oni punktację  w Skali Zahamowania Psychoruchowego Widlochera (Retardation Depressive Scale) wypełnianą przez lekarzy oraz czas  wykonania przez pacjentów testów neurokognitywnych: Testu do Badania Uwagi oraz Testu Łączenia Punktów, Ocenę przeprowadzono przed i po 6-8 tygodniowym okresie leczenia agomelatyną. W ocenie wyjściowej, więcej epizodów depresji w wywiadzie wiązało się z większym stopniem zahamowania psychoruchowego i gorszymi wynikami testów. Po leczeniu, również w  grupie chorych u których uzyskano kliniczną remisję, gorsze wyniki  testów neurokognitywnych w dalszym ciągu korelowały z liczbą przebytych epizodów depresji. Zdaniem autorów, wyniki wymagają potwierdzenia w badaniu przeprowadzonym w okresie utrwalonej remisji po przebyciu epizodu depresji.  Tym niemniej, mogą one wskazywać, że wraz z większą liczbą epizodów depresji rośnie ryzyko gorszego funkcjonowania, objawów resztkowych czy nawrotu depresji.  Zahamowanie psychoruchowe stanowi więc swego rodzaju „bliznę” po uprzednio przebytych epizodach depresji.

Dotychczas przeprowadzono wiele badań na temat związku statusu socjo-ekonomicznego ze  stanem zdrowia, w których wykazano, że niski status społeczny związany jest z podwyższonym ryzykiem zachorowania na choroby przewlekłe, w tym także na zaburzenia psychiczne. Często związane jest to z gorszymi warunkami pracy, niestabilną sytuacją zatrudnienia i ekspozycją na substancje toksyczne. Nie ma natomiast jednoznacznych danych określających ryzyko zdrowotne związane ze stresem w pracy. Na łamach pisma Journal of Epidemiology and Community Health 2015 online, badacze niemieccy (Hoven i wsp) analizowali  dane pochodzące z rejestru „Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe” (SHARE). Do grupy badanej włączono informacje od zatrudnionych kobiet i mężczyzn w wieku 50-64 lat z 11 państw europejskich (N=2798). Obserwacja była prowadzona w dwóch przedziałach czasowych w latach 2004-2005 oraz 2006-2007. Do oceny stanu zdrowia psychicznego użyto skali depresji EURO-D, a badanie prowadzono w oparciu  o dwa modele oceny stresu zawodowego. Model nierównowagi między wysiłkiem a nagrodą opiera się na założeniu, że stres wywołuje sytuacja, w której wysiłki przeważają nad nagrodą za pracę.  Drugim modelem jest model wymagań-kontroli, gdzie największy stres powoduje sytuacja, w której pracownik w warunkach niskiej kontroli nad pracą musi sprostać wysokim oczekiwaniom, nie mając przy tym pomocy ze strony pracodawcy. Z grupy badanej średnio u 8% pracowników pojawiły się lub pogorszyły się objawy depresji między dwoma przedziałami czasowymi obserwacji. Autorzy wykazali, że na częstość występowania depresji wpływa brak równowagi między wysiłkiem wkładanym w pracę a nagradzaniem oraz, w mniejszym stopniu, poczucie braku kontroli w pracy. Jest to pierwsze tego typu badanie obserwacyjne długoterminowe, które brało pod uwagę dwa różne aspekty pracy. Autorzy podkreślają jednak, że należałoby przeprowadzić podobne badanie na grupie ludzi młodych, którzy dopiero weszli na rynek pracy, ponieważ, z reguły, pracownicy poddani są większemu stresowi na początku ich kariery zawodowej.

W ostatnim numerze pisma Patient Preference and Adherence (2015, 9, 87) badacze tureccy (Mert i wsp.) analizują przyczyny nieprzestrzegania zaleceń lekarskich (nonadherence) przez pacjentów psychiatrycznych. Dotychczasowe wyniki badań wykazały, że wskaźniki „nonadherence”  wynoszą  40-60% dla leków neuroleptycznych, 18-56% dla leków normotymicznych  i 30-97% (średnio 63%) leków przeciwdepresyjnych. W omawianym badaniu oceniano powody niestosowania się do zaleceń lekarskich w ciągu 6 miesięcy przed hospitalizacją u 203 pacjentów przyjętych do uniwersyteckiego oddziału psychiatrii w Sivas w Turcji między październikiem 2013 r. a lutym 2014 r. Podzielono ich na cztery podgrupy: choroba afektywna dwubiegunowa (n=68, 33,5%), schizofrenia/zaburzenia schizoafektywne (n=59, 29,1%), depresja (n=39, 19,2%) i inne rozpoznania (n=37, 18,2%). Nieprzyjmowanie lekarstw przez minimum tydzień w przeciągu określonego przedziału czasowego było uznawane jako nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. Badacze  wykazali, że regularnie lekarstwa brało tylko 104 pacjentów (51.2%), nieprzyjmowanie leków dotyczyło najczęściej pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Głównymi powodami nieprzyjmowania leków w tej chorobie były: „brak chęci stosowania lekarstw”, „brak akceptacji choroby”, „objawy uboczne”, w schizofrenii/zaburzeniach schizoafektywnych: „brak akceptacji choroby”, w depresji: „dobre samopoczucie”, w innych rozpoznaniach: „objawy uboczne”. Według autorów, należy zapewniać regularność wizyt kontrolnych, co pomaga wzmocnić relację lekarz-pacjent, umożliwia poświęcenie więcej czasu na omawianie leczenia, wytłumaczenie istoty choroby oraz kontrolowanie przyjmowania leków np. sprawdzenie liczby pigułek w opakowaniu.

Na łamach Dialogues in Clinical Neuroscience (2014, 16, 127) ukazała się praca autorów amerykańskich (Revicki i wsp.) dotycząca badania jakości życia związanej ze zdrowiem w psychiatrii. Jakość życia związana ze zdrowiem (health-related quality of life, HRQoL) jest wielowymiarową koncepcją zawierającą subiektywną relację dotycząca objawów, działań niepożądanych, funkcjonowania w różnych dziedzinach życia i ogólnego spojrzenia na satysfakcję z życia i jego jakość. HRQoL najlepiej oceniać przy pomocy kwestionariusza wypełnianego przez badanego, a samodzielne raporty pacjentów uznaje się za wiarygodne. Ankieta wypełniana samodzielnie przez chorego pozwala, obok oceny poprawy objawów, na ocenę działań niepożądanych i odbioru terapii przez samego pacjenta. Ankieta dostarcza informacji na temat  funkcjonowania fizycznego i społecznego oraz ogólnego samopoczucia. Wykazano, że wartościowe informacje w ankiecie HRQoL można uzyskać także od chorych na schizofrenię i chorobę afektywną dwubiegunową, natomiast dane dotyczące uzyskiwania wiarygodnych wyników od chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych są niejednoznaczne. Autorzy postulują szersze zastosowanie HRQoL w praktyce ambulatoryjnej i lecznictwie zamkniętym, co może dostarczyć wartościowych danych dotyczących skuteczności leczenia z perspektywy samych chorych.

W kontekście ostatniej pracy należy zaznaczyć, że w naszym kraju największe osiągnięcia w badaniu HRQoL posiada Katedra Pielęgniarstwa Neurologicznego i Psychiatrycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, gdzie wykonano liczne badania w tym zakresie u pacjentów z chorobami neurologicznymi i psychiatrycznymi. Ostatnia praca dotycząca chorych na schizofrenię autorstwa Górnej i wsp. ukazała się w ubiegłym roku na łamach Psychiatrii Polskiej (2014, 48, 277).

prof. dr hab. Janusz Rybakowski