Kardiologia, styczeń 2015

Siedzący tryb życia zwiększa ryzyko zgonu, wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej, nowotworu oraz cukrzycy typu 2. Co gorsza nawet bardzo duża aktywność fizyczna nie znosi całkowicie tego ryzyka. Wprawdzie metaanaliza kanadyjskich autorów, która objęła 41 badań ma wiele ograniczeń (jak chociażby brak jednolitej oceny siedzącego trybu życia), to wnioski z niej wynikające budzą niepokój (Ann Intern Med. 2015;162:123-132, 146-147). Tym bardziej, że nie wiemy jak skutecznie zrównoważyć ryzyko związane z siedzącym trybem życia, na które jesteśmy skazani przez postęp technologiczny wymuszający na nas brak aktywności fizycznej. Niewątpliwie jest to jedno z największych wyzwań przed którym stoi nie tylko kardiologia zapobiegawcza.  

Wprawdzie częstość występowania przyściennych skrzeplin w lewej komorze u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ściany przedniej uległa zmniejszeniu w dobie pierwotnej angioplastyki wieńcowej, to nadal powikłanie to występuje u 3 do nawet 15% chorych. Czy powinniśmy stosować profilaktycznie leczenie antykoagulantem u wszystkich chorych ze STEMI ściany przedniej?W styczniowym numerze JACC Cardiovascular Interventions ukazało się największe dotychczas badanie, w którym oceniono wartość profilaktycznej doustnej antykoagulacji u pacjentów ze STEMI ściany przedniej oraz dysfunkcją skurczową lewej komory (akineza lub dyskineza koniuszka), którzy byli leczeni za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej (Le May MR, et al. Prophylactic warfarin therapy after primary percutaneous coronary intervention for anterior ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Interv 2015;8:155-62). Warto podkreślić, że z badania wykluczono pacjentów, wymagających leczenia przeciwkrzepliwego (skrzeplina w lewej komorze, migotanie przedsionków, istotna wada zastawkowa lub zakrzepica żylna). Autorzy stwierdzili, że stosowanie antykoagulacji związane było ze wzrostem ryzyka udaru mózgu (3.1%vs. 0.3%, p=0.02), poważnych krwawień (8.5% vs. 1.8%, p <0.0001), a nawet śmiertelności (5.4% vs. 1.5%, p=0.04). W analizie wieloczynnikowej doustna antykoagulacja zwiększała 4-krotnie ryzyko powikłań kardiologicznych. Nie ma wątpliwości, że powikłania krwotoczne były efektem potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego. Podsumowując praca udowadnia, że nie należy stosować leczenia profilaktycznego warfaryną u pacjentów ze STEMI ściany przedniej. Szczególne znaczenie tego badania wynika z faktu, że zostało ono przeprowadzone w epoce stosowania stentów i podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Nasuwa się pytanie, czy w przypadku pacjenta z rozległymi zaburzeniami kurczliwości lewej komory można profilaktycznie włączyć doustny antykoagulant z jednym zamiast dwóch leków przeciwpłytkowych? Warto może przypomnieć, że w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących STEMI z 2012 roku podkreśla się, że profilaktyczne leczenie warfaryną w celu zapobiegania powstawaniu skrzeplin należy rozważać u chorych z rozległymi zaburzeniami kurczliwości w obrębie ściany przedniej, jeżeli ryzyko powikłań krwotocznych jest niskie.  

Wczesne nieinwazyjne testy diagnostyczne, oceniające stopień niedokrwienia u pacjentów z bólem w klatce piersiowej i niskim ryzykiem zawału serca, którzy trafiają do izby przyjęć nie mają sensu (Foy AJ, et al. Comparative Effectiveness of Diagnostic Testing Strategies in Emergency Department Patients With Chest Pain: An Analysis of Downstream Testing, Interventions, and Outcomes. JAMA Intern Med. 2015:doi:10.1001). Autorzy przeanalizowali retrospektywnie wszystkich chorych z narodowej bazy danych przyjętych w 2011 roku do izby przyjęć z powodu bólu w klatce piersiowej, u których wykluczono zawał serca. Badaniem objęto imponującą liczbę chorych wynoszącą ponad 420 tys., z których 1/3 miała i 2/3 nie miało wykonanych testów nieinwazyjnych. W całej grupie 0.11% pacjentów w ciągu 7 dni i 0.33% pacjentów w ciągu 190 dni było hospitalizowanych z powodu zawału serca. Tak więc częstość występowania zawału serca była bardzo mała. W badaniu dokonano stratyfikacji późniejszego wystąpienia zawału serca w zależności od wykonanych badań nieinwazyjnych: brak badań, elektrokardiograficzny test wysiłkowy, echokardiografia obciążeniowa, scyntygrafia mięśnia sercowego oraz tomografia komputerowa tętnic wieńcowych. Wyniki były zaskakujące, bowiem wykonanie nieinwazyjnych testów kardiologicznych nie miało wpływu na dalsze losy pacjentów: wystąpienie zawału serca lub rewaskularyzację wieńcową. W artykule redakcyjnym prof. Rita Redberg z Kalifornii wysuwa wniosek, że nadszedł czas na zmianę wytycznych i codziennej praktyki w USA (Redberg RF. Stress Testing in the Emergency Department: Not Which Test but Whether Any Test Should Be Done. JAMA Intern Med. 2015:doi:10.1001). Pacjenci niskiego ryzyka zawału zamiast wykonywania nieinwazyjnych testów obrazowych i przedłużania ich pobytu w izbach przyjęć powinni być kierowani do swoich lekarzy rodzinnych celem dalszej obserwacji oraz zasadności decyzji co do wykonania kolejnych badań diagnostycznych. U nas sytuacja wydaje się prostsza, bowiem pacjent przebywający w szpitalnym oddziale ratunkowym/izbie przyjęć jest albo przyjmowany do oddziału kardiologicznego celem dalszej diagnostyki nieinwazyjnej albo odesłany do domu z zaleceniem wykonania badań nieinwazyjnych (najczęściej elektrokardiograficznej próby wysiłkowej) lub wizyty kontrolnej u kardiologa czy lekarza rodzinnego.

W czasopiśmie Blood ukazała się metaanaliza 12 najważniejszych randomizowanych badań klinicznych, w których porównano nowe doustne antykoagulanty (NOACs) z warfaryną pod względem częstości występowania powikłań krwotocznych u ponad 100 tys. chorych z migotaniem przedsionków i ostrą zakrzepicą żył głębokich (Chai-Adisaksopha C, et al. The impact of bleeding complications in patients receiving target-specific oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2014;124:2450-2458). Co ciekawe, częstość występowania krwawień była o 30% mniejsza w grupie NOAC w porównaniu do grupy warfaryny a tymczasem jednym z głównych zahamowań lekarzy przed zastosowaniem NOAC (poza ceną leku) jest obawa przed krwawieniami.

Pacjenci z migotaniem przedsionków (AF) i 1 pkt w skali w skali CHA2DS2-VASc to „niemała” grupa chorych, która zwykle jest w dobrym stanie ogólnym i bez chorób współistniejących. Czy powinniśmy zatem stosować doustne antykoagulanty w tej grupie pacjentów? Przypomnę, że w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 u pacjentów z AF i 1 pkt w skali CHA2DS2-VASc należy rozważyć włączenie doustnego antykoagulanta (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów A). Stanowisko amerykańskich towarzystw kardiologicznych z 2014 roku jest jednak bardziej konserwatywne, ponieważ dopuszcza rozważenie terapii antykoagulantem (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C). Mocny sygnał za leczeniem przeciwkrzepliwym pacjentów z AF i jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka (poza płcią żeńską), którzy w skali CHA2DS2-VASc uzyskali 1 pkt (M) lub 2 pkt (K) płynie z badania tajwańskiego, które zostało opublikowane w styczniowym numerze JACC (Tze-Fan Chao, et al. Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation? JACC 2015;65: – Hugh Calkins. Data Strengthen to Support Recommending Anticoagulant Therapy for All Atrial Fibrillation Patients With a CHA2DS2-VASc Score ≥ 1. JACC; 2015:65,7). Wprawdzie badanie ma charakter retrospektywny, to podstawę analizy stanowiła budząca zazdrość i imponująca baza danych narodowego programu ubezpieczenia zdrowotnego (National Health Insurance Research Database) Tajwanu, obejmująca 99% populacji wyspy, tj. 23 miliony osób. Okres analizy obejmował 6 lat (lata 1996-2011), a warunkiem włączenia do badania był wiek powyżej 20 lat, CHA2DS2-VASc = 1 pkt dla mężczyzn i CHA2DS2-VASc = 2 pkt dla kobiet oraz brak terapii doustnym antykoagulantem i/lub lekiem przeciwpłytkowym. W badaniu uwzględniono ponad 20 tysięcy osób. Ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu w grupie chorych z 1 pkt w skali CHA2DS2-VASc było „niemałe” i wynosiło 2.6%/rok. Wśród analizowanych czynników ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego OUN na pierwszym miejscu był wiek 65-74 lat (3.5%/rok), na drugim cukrzyca, a najdalszym nadciśnienie tętnicze (1.9%). Dlatego też zdaniem autorów u tych właśnie chorych wskazane jest stosowanie doustnych koagulantów. Wydaje się zatem, że częstsze stosowanie doustnych antykoagulantów jest uzasadnione w grupie CHA2DS2-VASc = 1 pkt dla mężczyzn i CHA2DS2-VASc = 2 pkt dla kobiet z takimi czynnikami ryzyka jak wiek 65-74 lat i/lub cukrzyca.

W styczniu odbyła się premiera nowego czasopisma „European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, będącego pismem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Grupy Roboczej Farmakologii i Farmakoterapii ESC. Polecam wiele ciekawych artykułów z historycznym wstępem nestora kardiologii światowej prof. Eugene Braunwalda.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz