Nadciśnienie, luty 2015

Mimo, że blaszki miażdżycowe znaleziono już w egipskich mumiach z 3500 roku p.n.e., to jednak dopiero w XX wieku choroba stała się prawdziwą plagą społeczną. Alpert i wsp (Amer J Med. 2014; 127: 807) opisali historię epidemii, która chociaż przeszła okres swojego apogeum, to jednak nadal zabija najwięcej ludzi na świecie. W artykule Autorzy przedstawili historię choroby wieńcowej w USA, co nie do końca odpowiada sytuacji w pozostałych regionach naszego globu. O ile w Polsce od początku lat 90-tych ubiegłego stulecia obserwujemy spadek liczby zgonów wieńcowych, to w biednych regionach Afryki, Azji i Ameryki Południowej liczba zachorowań i zgonów rośnie. Zatem albo choroba wieńcowa przestała być chorobą cywilizacyjną, albo ludzkość najszybciej adaptuje najgorsze cechy związane z zachodnia cywilizacją.

W naszym kraju, pomimo pewnego postępu w walce z chorobami układu krążenia, nadal zbyt wcześnie aby ogłosić sukces. Na tle innych krajów Europy, Polskę charakteryzuje najwolniejszy spadek śmiertelności wieńcowej (Eur Heart J 2013: 34: 3014). Jednym z powodów jest niedostateczna kontrola ciśnienia tętniczego w populacji. W Polsce nadal znaczny odsetek pacjentów nie ma postawionego rozpoznania nadciśnienia lub nie osiąga celów terapeutycznych. W serwisie znajduje się kolejne opracowanie (J Hypertens 2014; 32: 2285), które dowodzi, że korzyści z redukcji ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mm Hg osiągają wszyscy chorzy, bez względu na podstawowe ryzyko sercowo-naczyniowe.

Znajomość celu oraz dostępność skutecznych metod niekoniecznie musi prowadzić do sukcesu i leczenie nadciśnienia tętniczego jest tego bardzo dobrym przykładem. Od kilkunastu lat podkreśla się, że podstawowym warunkiem skutecznej terapii  jest właściwa relacja lekarz-pacjent, która gwarantuje przestrzeganie zaleceń (compliance). Lekarz ma różnorodne możliwości oddziaływania na zachowania chorego, które decydują o efekcie leczenia. W cytowanym w serwisie artykule (JAMA; 312: 2613) Autorzy – niestety, nie podają praktycznych wskazówek dla  lekarzy ale bez wątpienia ich uwagi odnoszą się do tzw. „miękkich umiejętności”, w pierwszej kolejności właściwej komunikacji. Należy tylko żałować, że w programie nauczania lekarzy i studentów nie ma miejsca na szkolenie w tych umiejętnościach.

Mimo, że nadciśnienie i cukrzyca są chorobami na całe życie, okazuje się, że wybór początkowego leczenia  może mieć znaczenie dla odległych powikłań. Dowodzą tego wyniki przedłużonych obserwacji pacjentów, uczestników badań klinicznych, w których porównywano odmienne metody terapii. Chorzy, którzy przed 20 laty uczestniczyli w badaniu SHEP żyli dłużej jeśli pierwotnie trafili do grupy terapii hipotensyjnej a nie do placebo. Podobnie, intensywna redukcja ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą biorących udział w badaniu UKPDS, dawała korzyści utrzymujące się nawet 10 lat po zakończeniu badania. Powyższą regułę „dziedziczenia korzyści” (legacy effect) potwierdzają wyniki przedłużonej obserwacji chorych z badania ADVANCE (N Eng J Med. 2014; 371: 1392). Podobnie jak we wszystkich wcześniejszych projektach, lepsza kontrola ciśnienia tętniczego – nawet przez krótki okres, wiązała się z długotrwałą ochroną przed powikłaniami. W „oryginalnym” badaniu ADVANCE, dokładna kontrola glikemii wiązała się z mniejszym ryzykiem wystąpienia mikroalbuminurii. Po dalszych 5 latach obserwacji, grupa pierwotnie otrzymująca intensywną terapię hipoglikemizującą istotnie rzadziej wymagała terapii nerkozastępczej. Zatem, wyniki badania ADVANCE ON potwierdzają nefroprotekcyjne działanie dobrej kontroli stężenia cukru ale także podkreślają znaczenie mikroalbuminurii jako czynnika ryzyka schyłkowej niewydolności nerek.

W grupie pacjentów, którzy uczestniczyli od początku w badaniu ADVANCE, ci spośród tych którzy mieli szczęście i trafili do „zwycięskiego” ramienia intensywnej terapii hipotensyjnej,  przyjmowało indapamid. Przy okazji publikacji wyników ADVANCE ON wraca kwestia równoważności diuretyków. Niestety, nie prowadzono długoterminowych badań klinicznych, które  porównywały skuteczność poszczególnych preparatów w prewencji powikłań nadciśnienia tętniczego. Zatem argumenty za wyborem określonego leku opierają się na wynikach doświadczeń z wykorzystaniem tzw. zastępczych punktów końcowych (czynność śródbłonka, ciśnienie centralne, …). Analiza takich danych (Integr Blood Press Contr 2014; 7:35) przemawia na korzyść preparatów tiazydopodobnych (chlortalidon, indapamid) w porównaniu do hydrochlorotiazydu.

Kolejna publikacja, która znalazła się w lutowym serwisie, dowodzi niekorzystnego wpływu współistniejącego migotania przedsionków na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca (Am J Cardiol 2014; 114: 909). Jeszcze ciekawsze wydają się publikacja, która ukazała się w podobnym czasie, zawierająca  wyniki badania ARREST-AF (JACC 2014; 64; 2222), w którym wzięli udział pacjenci poddani skutecznej ablacji migotania. Okazuje się, że na utrzymanie rytmu zatokowego po zabiegu znaczący wpływ ma kontrola współistniejących czynników ryzyka (nadciśnienia tętniczego, palenia, hipercholesterolemii czy hiperglikemii). Chorzy i ich lekarze, którzy osiągnęli sukces na tym polu mieli prawie o 50% mniejszą szanse nawrotu arytmii! Podobnego efektu nie uzyskuje się stosując leki utrzymujące rytm jak amiodaron czy propafenon, dodatkową korzyścią jest redukcja łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Na koniec –prawdziwa nauka. Badania obserwacyjne wskazują, że korzyści zdrowotnych płynących z regularnego wysiłku fizycznego nie udaje się wytłumaczyć wyłącznie redukcją masy ciała i wartości ciśnienia tętniczego, wzrostem stężenia cholesterolu HDL czy insulinowrażliwości. Istnieje jeszcze niepoznany mechanizm, który tłumaczy redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego u osób o zwiększonej aktywności fizycznej. Potencjalnego  wyjaśnienia mogą dostarczyć wyniki badań eksperymentalnych. Uczeni z Brazylii podsumowali wyniki badań nad rolą mikroRNA (miRNA), niekodujących, krótkich fragmentów RNA, które wiążąc się z cząsteczkami mRNA wpływają na ekspresję genów (World J Cardiol 2014; 6: 713).  Pojedyncza cząsteczka miRNA może wpływać na prawie 200 różnych nici  mRNAs, a jedna cząsteczka mRNA może być regulowana przez wiele miRNA. Wysiłek fizyczny zwiększa wytwarzanie cząsteczek miRNA o działaniu ochronnym dla serca czy naczyń. Niestety, można się obawiać, że sukces tych badań doprowadzi do powstania leku, który ograniczy wskazania  do zwiększonej  aktywności fizycznej. Na pewno nie dostarczy on podobnych przyjemności  i radości wynikającego ze wspólnej zabawy i uprawiania sportu.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong