Psychiatria, styczeń 2015

Około połowa przypadków choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) rozpoczyna się epizodem depresyjnym, kodowanym jako F32. W dalszym przebiegu, jeżeli zostanie rozpoznany stan maniakalny lub hipomaniakalny ustala się rozpoznanie ChAD (F31), natomiast jeśli występują kolejne epizody depresji rozpoznaje się depresję okresową czyli chorobę afektywną jednobiegunową (ChAJ) (F33). W trakcie przebiegu choroby zawsze istnieje możliwość konwersji diagnostycznej z ChAJ na ChAD. Przed 10 laty Angst i wsp (J Affect Disord 2005) oceniali 406 pacjentów, których badano przez okres 20 lat od pierwszego epizodu depresji. U 1,5% pacjentów rocznie zmieniono rozpoznanie na ChAD, a czynnikami ryzyka były wczesny początek choroby i obciążenie rodzinne stanami hipomaniakalnymi i maniakalnymi. Polskie badanie tego zagadnienia wykonali badacze krakowscy (Dominika Dudek i wsp, J Affect Disord 2013) obejmując nim 122 pacjentów z początkowym rozpoznaniem depresji. Konwersję diagnostyczną w ChAD stwierdzono u 40 pacjentów, średnio po 9 latach, co stanowi 1,8% pacjentów na rok. Zmiana rozpoznania następowała częściej u pacjentów z wczesnym początkiem choroby, częstszymi epizodami choroby, częstszymi hospitalizacjami oraz opornością na leki przeciwdepresyjne.

W Japonii przeprowadzono przekrojowe, wieloośrodkowe badanie epidemiologiczne mające ocenić częstość ChAD wśród chorych na depresję (Inoue i wsp., J Affect Disord, 2014, 174C, 535). Do badania włączono 448 osób z depresją, które zostały zbadane przy pomocy  kwestionariusza  Mini-International Neuropsychiatric Interview. Rozpoznanie ChAD oparte na kryteriach klasyfikacji DSM-IV-TR ustalono u 114 pacjentów (25,4%), a u pozostałych 334 (74,6%) rozpoznano  depresję okresową (ChAJ). W analizie wieloczynnikowej  wykazano pięć czynników, które wiązały się istotnie z rozpoznaniem ChAD: zmiana fazy na manię/hipomanię związana ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych; stan mieszany depresyjny (dwa lub więcej objawów hipomanii); dwa lub więcej epizodów depresji w poprzedzającym roku;  wczesny początek choroby (pierwszy epizod depresji  w wieku <25 lat) oraz próby samobójcze w wywiadzie. Zdaniem autorów czynniki te mogą być pomocne przy różnicowaniu ChAJ i ChAD.

Od wielu lat uważa się, że depresja stanowi czynnik ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Dwie ostatnio przeprowadzone meta-analizy wydają się potwierdzać tę hipotezę.  Większość badań jednakże nie uwzględniała  w analizie  takich czynników, jak istniejące uprzednio choroby sercowo-naczyniowe. Koncepcja depresji naczyniowej zakłada, że u części chorych na depresję, zwłaszcza w starszym wieku, podstawowym mechanizmem takiej depresji są zmiany w naczyniach mózgowych prowadzące  do zmian neurobiologicznych struktur limbicznych, co predysponuje lub przyspiesza rozwój depresji, a jednocześnie zwiększa ryzyko udaru. Autorzy niemieccy (Barlin i wsp., Neuropsychiatr Dis Treatm 2015, 11, 1) połączyli dane z badań kohortowych w celu zbadania, czy depresja zwiększa ryzyko udaru u osób bez stwierdzonych chorób serca i naczyń mózgowych. W bazie Pub Med zidentyfikowali 28 odpowiednich badań  oceniających prospektywnie związek między depresją a pierwszym incydentem udaru mózgu. Analiza objęła 681139 osób, u których wystąpiło 13 436 udarów (1,97%). Stwierdzono zwiększone o 40% ryzyko wystąpienia udaru u chorych na depresję. Zależności tej nie zmieniło wyłączenie z analizy osób  ze stwierdzonymi  chorobami sercowo-naczyniowymi oraz udarów w pierwszym roku obserwacji (co mogłoby sugerować nieme klinicznie udary przed włączeniem do obserwacji). Zdaniem autorów kwestia, czy ryzyko udaru w depresji wynika ze zmian naczyniowych, czy też mechanizm jest inny, wymaga dalszych badań. Badania takie powinny uwzględniać podtypy udaru i być prospektywnie prowadzone u osób w młodszym wieku, bez zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

W piśmie Journal of Genetics (2014, 93, 89) opublikowany został przeglądowy artykuł, w którym autorzy hinduscy (Roy i wsp.) omawiają etiopatogenezę zaburzeń depresyjnych związaną z interakcją czynników genetycznych/epigenetycznych i środowiskowych.  Istotną rolę odgrywają takie czynniki środowiskowe jak m.in. stan zdrowia matki w okresie ciąży,  zmiany hormonalne w okresie pokwitania, wpływ stresu na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, dieta, leki i używki, warunki w domu, szkole, pracy, status społeczno-ekonomiczny, poziom inteligencji, wykształcenie i inne.  Do oceny genetycznych uwarunkowań depresji  najczęściej stosowano model badań asocjacyjnych tzw. genów kandydujących, wybieranych na podstawie patogenetycznych hipotez choroby. Artykuł omawia  stan wiedzy na temat najlepiej przebadanych genów kandydujących:  genu transportera serotoniny 5HTTLPR oraz genu neurotropowego czynnika pochodzenia mózgowego (Brain Derived Neurotrophic Factor, BDNF). Inne geny badane pod kątem etiologii zaburzeń depresyjnych omówione w artykule to geny kodujące kinazę syntazy glikogenu (GSK3β), beta hydroksylazę dopaminy (DBH), czynnika martwicy nowotworu (TNF),  receptorów glutaminergicznych (AMPA), hydroksylazy tryptofanu  (TPH2), białka wiążącego FK506 (FKBP5) oraz katecholo-O-metylotransferazy (COMT). W ostatnich latach obserwuje się  spektakularny postęp w badaniach z zakresu genetyki molekularnej. Prowadzone są badania asocjacyjne całego genomu (genome-wide association studies – GWAS) oraz sekwencjonowanie nowej generacji (Next-Generation Sequencing -NGS). Uzyskano już wiele interesujących wyników wymagających jednak odrębnego omówienia.

W artykule redakcyjnym ostatniego numeru pisma Annals of Family Medicine (2015, 13, 3) Frank de Gruy omawia leczenie depresji w podstawowej opiece zdrowotnej. Dane epidemiologiczne wskazują że depresja jest bardzo częsta wśród pacjentów podstawowej opieki medycznej.  W wielu krajach zdecydowana większość przypadków depresji leczonych jest przez lekarzy rodzinnych, a tylko część kierowana do opieki specjalistycznej.  Jednakże większość badań, na których opierają się zalecenia kliniczne, prowadzona była u pacjentów leczonych przez psychiatrów. Z tego powodu nie jest do końca oczywiste, czy wyniki tych badań można odnosić do opieki podstawowej. Istnieją doniesienia, że pacjenci z depresją w opiece podstawowej mają nieco inny profil kliniczny: nasilenie depresji  jest u nich mniejsze,  częściej skarżą się na zmęczenie i objawy somatyczne.

Badacze niemieccy  (Linde i wsp, Ann Fam Med., 2015) przeprowadzili dwie meta-analizy, podsumowujące wiedzę o skuteczności farmakoterapii i psychoterapii w leczeniu depresji w podstawowej opiece zdrowotnej. Metaanaliza farmakoterapii objęła 66 badań z udziałem 15 161 dorosłych pacjentów.  Większość badań była krótkoterminowa  (24 tygodnie lub krócej), a stosowane dawki niskie.  Wyniki  nie wykazały różnic w skuteczności różnych klas leków przeciwdepresyjnych.  Istotną poprawę odnotowano u 40% przyjmujących placebo i u 53% aktywnie leczonych, a zatem ilość osób leczonych w porównaniu z placebo dla uzyskania poprawy u jednego pacjenta wynosi 7-8 (number needed to treat -NNT). W przypadku psychoterapii do analizy włączono 30 badań z udziałem 5 159 osób.  Oceniano różne rodzaje psychoterapii (behawioralno-poznawcza, skoncentrowana na rozwiązaniach, interpersonalna), udzielanych bezpośrednio lub zdalnie.  Wszystkie rodzaje psychoterapii udzielane „twarzą w twarz” wydają  się dość skuteczne, z wyjątkiem depresji o małym nasileniu i dystymii. NNT wynosi 10 pacjentów, których musi być leczonych dla uzyskania u jednego poprawy, a 15 dla uzyskania remisji. Zdaniem autora edytorialu, kwestia  skutecznej pomocy chorym z depresją wykracza poza samą efektywność interwencji. Psychoterapia jest najskuteczniejsza wtedy, gdy jest indywidualnie dopasowana do poszczególnego chorego. Rzeczywista  skuteczność interwencji  jest uzależniona od stopnia, w jakim ta interwencja może być zastosowana  w codziennej praktyce.

Autorzy z Turcji (Balikci i wsp.) na łamach Bulletin of Clinical Psychopharmacology  2014, 24, 69) przedstawili pracę, w której oceniali działania uboczne jako przyczynę zaprzestania terapii lekami przeciwdepresyjnymi. Problem jest istotny, ponieważ od 30% do 83% osób, które rozpoczynają leczenie lekami przeciwdepresyjnymi przerywa terapię, najczęściej w pierwszym miesiącu ich stosowania. Przyczyny, które składają się na powyższą decyzję są zróżnicowane i obejmują m.in. relacje pacjent-lekarz,  odczucie poprawy klinicznej czy działania uboczne leków. Autorzy zbadali 264 pacjentów z depresją, i zaburzeniami lękowymi, którzy zaprzestali leczenia lekami przeciwdepresyjnymi z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny lub trójpierścieniowymi lekami przeciw-depresyjnymi. 72,3% badanych przerywało leczenie z powodu nieskuteczności działania leku, cech choroby lub cech pacjenta, a także złej komunikacji na linii lekarz-pacjent. 26,8% badanych przerywało to leczenie z powodu działań niepożądanych leków, 20,4% zażywających trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjnych oraz 30,7% otrzymujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. Do najczęstszych działań ubocznych związanych z nieprzestrzeganiem zasad leczenia należały: przyrost masy ciała (7,5%), lęk (4,9%), zaburzenia funkcji seksualnych (4,9%), zawroty głowy (4,9%), bezsenność (3,0%), nudności (3,0%), sedacja (2,6%), świąd skóry (2,3%), wzrost apetytu (1,1%) i zaparcia (1,1%). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne częściej powodowały sedację, kołatania serca, zaparcia, natomiast inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny bezsenność, lęki i nudności. Większość badanych przerywała leczenie w okresie 3 miesięcy, a w przypadku działań ubocznych leków najczęściej dochodziło do przerwania terapii w pierwszym miesiącu. Autorzy uważają, że dla przestrzegania zasad leczenia niezbędna jest właściwa komunikacja lekarza z pacjentem i uświadomienie mu, że leczenie będzie wywierać korzystne efekty po upływie pewnego czasu. W przypadku depresji okres leczenia ostrego epizodu powinien objąć 6-8 tygodni, a następnie należy prowadzić leczenie przez 4-9 miesięcy po ustąpieniu objawów depresji, by zminimalizować ryzyko nawrotu choroby.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz