Nadciśnienie, styczeń 2015

Zaczniemy od podsumowania poprzedniego roku korzystając z opracowania, które opisuje sytuację epidemiologiczną w różnych krajach Europy w odniesieniu do chorób układu krążenia (Eur Heart J 2014; 35: 2929). W skrócie, nadal widoczna jest granica pomiędzy krajami „Starej” i „Nowej” Unii, która oddziela obszary o niskiej i wysokiej śmiertelności sercowo-naczyniowej. Równocześnie, spadek liczby zgonów wywołanych chorobami układu krążenia wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia nowotworów. Przyczyną jest wydłużenie czasu trwania życia, co zwiększa ryzyko ujawnienia się choroby nowotworowej. Ostatnie analizy (Peter Sasieni et al – Brit J Cancer 2015) wskazują, że  u osób urodzonych w 1960 roku ryzyko rozwoju nowotworu w ciągu całego życia wynosi 53,5% dla mężczyzn i 47,5% dla kobiet. Warto jednak zauważyć, że te same dane dowodzą, że 4 z 10 nowotworów można zapobiec.

Czynnikiem, który znacząco wpływa na losy pacjenta jest przestrzeganie przez niego zaleceń terapeutycznych. W zamieszczonym w serwisie opracowaniu (Eur Heart J 2014), autorzy podsumowują dostępne dane wskazując, że brak systematyczności w terapii stanowi częsty problem w codziennej praktyce lekarskiej, który niekorzystnie wpływa na rokowanie. Postawa pacjenta, której jedną  z cech jest wysoki stopień przestrzegania zaleceń ma decydujące znaczenie dla jego losów. Warto zacytować dane z badania CHARM oceniającego skuteczność kandesartanu w niewydolności serca (Lancet 2003;362:767). W porównaniu do placebo lek redukował ryzyko powikłań o 15%, jednak wśród chorych, których charakteryzował wysoki stopień współpracy (adherence) ryzyko powikłań było mniejsze o 36%, bez względu czy przyjmowali placebo czy kandesartan (Lancet 2005;366:2005)! W najbliższych latach powinniśmy szukać metod zwiększających systematyczność terapii ale także zidentyfikować takie cechy pacjenta, które wskazują na prawdopodobieństwo niskiego stopnia współpracy.

Jednym z ostatnich długoterminowych badań klinicznych gdzie stosowano jeszcze placebo było badanie HYVET. Nie mamy z tego badania danych porównujących rokowanie w oparciu o wskaźniki współpracy pacjentów. Ale dysponujemy jednoznacznymi wynikami, które wskazują na korzyści we wszystkich grupach chorych uczestniczących w tym badaniu (J Hypertens 2014; 32: 1484).

Zakłada się, że jednym ze sposobów poprawy stopnia „adherence” może być edukacja pacjentów. Jednak bardzo często lekarze nie przedstawiają chorym korzyści związanych z terapią.Według jednego z badań (JACC Heart Fail 2014; 2: 545) czyni tak jedynie połowa z nich. W niewydolności serca – odwołując się do cytowanego powyżej badania – optymalna współpraca chorego przekłada się na 3-krotne wydłużenie życia. Podobną symulację przeprowadzono dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: dla nich 1 miesiąc skutecznej terapii hipotensyjnej równa się 1 dodatkowemu dniu życia (JAMA 2011; 306: 2588).

Inną metoda poprawy stopnia współpracy polega na z większym zaangażowaniu chorego i wprowadzeniu elementów samoleczenia. Wyniki badania TASMIN-SR wykazały lepszą kontrole ciśnienia tętniczego u pacjentów, którzy samodzielnie mierzyli ciśnienie tętnicze i odpowiednio modyfikowali farmakoterapię (JAMA 2014; 312: 799). Zwraca uwagę fakt, że spośród 7 411 pacjentów, którym proponowano udział, wstępne zainteresowanie wyraziło 1201 z nich ale ostatecznie uczestnikami badania było 555 osób (7,5%). Osoby, które podały konkretny powód odmowy, najczęściej wymieniały niechęć do systematycznej kontroli ciśnienia oraz samodzielnej modyfikacji terapii.

Czyli niejednokrotnie dla sukcesu terapeutycznego większe znaczenie ma przekonanie chorego do systematycznego leczenia niż wybór określonego preparatu. Chociaż w wielu chorobach układu krążenia  mamy dane, które wskazują na istotne różnice w obrębie tej samej klasy leków. Przykładowo, niewydolność serca jest stanem gdzie podaje się określone preparaty w ustalonym schemacie dawkowania. Nie ma niestety bezpośrednich porównań pomiędzy poszczególnymi lekami w obrębie tej samej klasy. Jedynym wyjątkiem jest badanie COMET, w którym chorzy otrzymywali metoprolol lub karwedylol (Lancet 2003;362:7). Wyniki wskazywały na lepszy efekt karwedylolu ale krytycy podnoszą brak równoważności stosowanych dawek obu leków oraz podawanie krótkodziałającej postaci metoprololu.  W odniesieniu do grupy leków hamujących układ renina-angiotensyna dysponujemy danymi, które wskazują na większą skuteczność inhibitorów ACE w porównianu do sartanów (Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD003040). Nie ma natomiast dużych badań klinicznych ze stosowaniem różnych inhibitorów ACE. Stąd ciekawe wydaje się opracowanie (Ochsner J 2014; 14: 350), które wskazuje na możliwe różnice w efekcie klinicznym pomiędzy enalaprylem a peryndoprylem.

Kończąc z dominującym w tym serwisie tematem niewydolności serca należy jeszcze odnieść się do propozycji klasyfikacji niewydolności serca (JACC 2014; 63: 1959).  Krótko: nie wnosi ona nic znaczącego i nie sądzę aby została na dłużej w piśmiennictwie a na pewno nie pomaga w praktyce lekarskiej. Już wcześniej towarzystwa amerykańskie (ACC/AHA) proponowały podział niewydolności serca w zależności od etapu jej historii naturalnej (od A – obecne jedynie czynniki ryzyka, do D – zaawansowana niewydolność). Praktyka kliniczna, czyli schemat farmakoterapii, kwalifikacja do leczenia urządzeniami wszczepialnymi, opiera się na 40-letnim podziale klinicznym według New York Heart Association (NYHA). I tak pewnie jeszcze zostanie w najbliższym dziesięcioleciu.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz