Psychiatria, grudzień 2014

EChorzy na depresję często trafiają do lekarzy rodzinnych, również przy okazji chorób somatycznych. 10 lat temu dzięki grantowi badawczemu firmy Servier wykonano jak dotychczas jedyne w naszym kraju badanie dotyczące rozpowszechnienia depresji w podstawowej opiece zdrowotnej, opublikowane w 2007 roku (Dróżdż i wsp, Wiadomości Lekarskie 2007, 60, 109). Badanie objęło ponad 7000 pacjentów pochodzących z 333 poradni lekarzy rodzinnych. Na podstawie oszacowań związanych z zastosowaniem inwentarza depresji Becka oraz konsultacjami psychiatrycznymi, częstość wystąpienia depresji w tej populacji ustalono na 23,3%. U osób, u których stwierdzono depresję, występowała większa częstość chorób somatycznych, takich, jak nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, udary mózgu czy niedoczynność tarczycy.

Ostatnio badanie tego zagadnienia wykonano w Kanadzie, a jego wyniki opublikowano w czasopiśmie Canadian Medical Association Journal (Wong i wsp., CMAJ 2014, 2, E337). Autorzy omawianej pracy badali częstość rozpoznania, charakterystykę pacjentów oraz sposoby leczenia depresji w okresie od 1 stycznia 2011 r do 31 grudnia 2012 r w 500 kanadyjskich praktykach lekarzy rodzinnych. Wykorzystano bazy elektroniczne systemu monitoringu chorób Canadian Primary Care Sentinel Surveillance Network, a definicja depresji została opracowana na potrzeby tego systemu i obejmowała także zespoły depresyjne o mniejszym nasileniu. Spośród 304 412 pacjentów odwiedzających przynajmniej 1 raz lekarza w tym okresie,  14% miało  depresję, kobiety częściej niż mężczyźni (17% vs 10%). Częstsze występowanie depresji obserwowano u aktualnych i byłych palaczy, u kobiet z nadwagą lub  otyłością i u mieszkańców miast.  43% osób z depresją miało co najmniej jedną inną chorobę przewlekłą (nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba zwyrodnieniowa stawów, otępienie, padaczka i choroba Parkinsona). Osoby z depresją miały wyższą średnią roczną liczbę konsultacji  medycznych, w porównaniu z pozostałymi (6,1 vs 3,8). Około 85% chorych było leczonych farmakologicznie, najczęściej lekami z grupy SSRI, w dalszej kolejności atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Podobnie jak w badaniu polskim, wyniki wskazują, że depresja u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej występuje 2-3 krotnie częściej niż w populacji ogólnej i częściej wiąże się ze współwystępowaniem przewlekłych chorób somatycznych.

Od maja 2013 roku w psychiatrii obowiązuje klasyfikacja DSM-5, w której dla kategorii „Mood disorders” z DSM-IV wprowadzono dwa rozdziały, a mianowicie „Bipolar and related disorders” oraz „Depressive disorders”. Szczegółowe omówienie zaburzeń afektywnych  w klasyfikacji DSM-5 miało miejsce w artykule Doroty Łojko i wsp. opublikowanym na łamach „Psychiatrii Polskiej” (2014, 48, 245). W DSM-5 w rozdziale „Zaburzenia depresyjne” (depressive disorders)  znalazło się rozpoznanie „duże zaburzenie depresyjne z objawami mieszanymi” (Major depressive disorder with mixed features), gdzie objawy  mieszane stanowią wyróżnik depresji. Kryteria epizodu depresyjnego z cechami mieszanymi obejmują występowanie co najmniej 3 z 7 objawów (hipo)maniakalnych. Inne możliwe wyróżniki zaburzeń depresyjnych w DSM-5  to objawy lękowe,  cechy melancholiczne, cechy atypowe,  objawy psychotyczne objawy katatoniczne,  początek w okresie okołoporodowym, przebieg sezonowy. Dotychczas w DSM-IV stan mieszany był równoznaczny ze stanem mieszanym maniakalnym (dysphoric mania), natomiast stan mieszany depresyjny funkcjonował poza obowiązującymi klasyfikacjami psychiatrycznymi. Jego częstość oceniało się na ok. 1/3 w przypadku depresji okresowej i 2/3 w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, a w leczeniu zalecano stosowanie obok leków przeciwdepresyjnych również leków normotymicznych. Odsetek 1/3 nawiązuje do częstości tzw. dwubiegunowości podprogowej (subthreshold bipolarity) występującej u osób z depresją okresową. U osób takich są gorsze wyniki leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, co wykazano w ogólnopolskim badaniu TRES-DEP, wykonanym dzięki grantowi badawczemu firmy Servier (Rybakowski i wsp, European Psychiatry, 2012). Z tego też względu, psychiatrzy z Szanghaju, Liu i Jiang, w artykule opublikowanym w Shanghai Archives of Psychiatry (2014, 26, 294) są zdania, że kategoria „zaburzenie depresyjne z objawami mieszanymi” powinno znaleźć się w rozdziale DSM-5: „Zaburzenia nastroju dwubiegunowe i pokrewne” (bipolar and related disorders) ze  względu na charakterystykę kliniczną oraz konieczność stosowania w terapii leków normotymicznych.

Istotnym problemem w leczeniu depresji jest częste niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich. Badania wskazują, że 30% chorych przerywa leczenie w pierwszym miesiącu, a 45-60% w trakcie pierwszych 3 miesięcy. Wykazano, że przerwanie leczenia wiąże się  ze zwiększeniem nasilenia objawów depresji i wzrostem ryzyka zachowań samobójczych. Powody przerwania leczenia są różne: może to być stygmatyzacja zaburzeniem psychicznym, samowolna dyskontynuacja leczenia z powodu poczucia poprawy czy też działania niepożądane leku. Z tych ostatnich największe znaczenie mają zaburzenia seksualne, przyrost masy ciała,  niepokój, zaburzenia snu, nudności.

Przerwanie leczenia przeciwdepresyjnego może prowadzić do złożonych  objawów somatycznych i psychicznych – zespołu odstawiennego (discontinuation reaction), który należy odróżnić od objawów abstynencyjnych występujących w przypadku stosowania leków z potencjałem uzależniającym (withdrawal reaction). Zespół odstawienny najczęściej dotyczy leków trójpierścieniowych i leków z grup selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Występuje u co najmniej 20% osób przyjmujących te leki, w przypadku przerywania leczenia lub zbyt szybkiego zmniejszania dawki. Badacze południowoafrykańscy, Harvey i Slabbert, opisują ten zespół na łamach Human Psychopharmacology online. Zespół odstawienny po lekach przeciwdepresyjnych objawia się najczęściej pod postacią z zawrotów głowy, nudności, bólu głowy, zaburzeń snu, obniżenia nastroju,  szumu w uszach.  Jego nasilenie może być różne, mogą występować tylko pojedyncze objawy. Najczęściej nasilenie jest łagodne ale w rzadkich przypadkach może wymagać hospitalizacji. Może tez trwać relatywnie krótko lub kilka nawet  miesięcy i stanowić poważny problem zdrowotny. Ważne jest, aby odróżniać zespół odstawienny od nawrotu depresji czy nowego epizodu depresji, chociaż objawy mogą  być podobne.  Charakterystyczne dla zespołu odstawiennego są objawy somatyczne przypominające grypę, a w przypadku zaburzeń snu, koszmary senne. Za przyczyny wystąpienia zespołu odstawiennego uważa się nagłe zmiany funkcji układu serotoninergicznego, a leki o wpływie na przekaźnictwo serotoninergiczne niosą największe ryzyko jego wystąpienia. Tym tłumaczy się niskie ryzyko tego zespołu przy leczeniu agomelatyną, która  zwiększa uwalnianie noradrenaliny i dopaminy, szczególnie w korze czołowej i nie ma wpływu na zewnątrzkomórkowe stężenia serotoniny.

Badacze z Brna (Kucerova i wsp.) przedstawiają na łamach Biomedical Papers of the Medical Faculty University Palacky, Olomouc (2014, 158) zagadnienie wspólnej patofizjologii zespołu metabolicznego w schizofrenii i depresji. W USA i krajach europejskich częstość zespołu metabolicznego u pacjentów psychiatrycznych waha się miedzy 25% a 56% (w zależności od definicji) i jest o 50% większa niż w odpowiadającej wiekiem populacji bez zaburzeń psychicznych. Szczególną uwagę wzbudza ocena zaburzeń o charakterze zespołu metabolicznego w schizofrenii i depresji. Coraz więcej dowodów wskazuje na znaczenie zapalenia w patofizjologii  zarówno zespołu metabolicznego, jak i zaburzeń psychicznych, w szczególności  na rolę dysregulacji układu adipokin i prozapalnych cytokin. Zainteresowanie wspólnymi czynnikami  patofizjologicznymi znajduje odzwierciedlenie w publikacjach naukowych. Przeszukanie bazy Web of Science search dla słów kluczowych “metabolic syndrome” i “schizophrenia” daje  186 rekordów od  2002 roku, w tym  11 publikacji przeglądowych. Większość z nich dotyczy jednakże działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych,  a nie wspólnych przyczyn. Analogicznie,  dla depresji jest  161 publikacji od 2003 roku, w tym 5 przeglądowych. Zdaniem autorów omawianego artykułu dane z badań na modelach zwierzęcych i u ludzi wskazują, że prawdopodobna jest predyspozycja metaboliczna do wystąpienia zespołu metabolicznego u chorych zarówno na schizofrenię jak i depresję. Predyspozycję tę bardzo nasila stosowanie leków przeciwpsychotycznych. Klinicyści  obecnie zalecają badanie pacjentów psychiatrycznych pod kątem zespołu metabolicznego w celu przeciwdziałania rosnącej chorobowości i śmiertelności z przyczyn poza psychiatrycznych poprzez wczesne wdrożenie zmian stylu życia i interwencji farmakologicznych. W przypadku schizofrenii zaleca się rutynową konsultację diabetologiczną zwłaszcza przy stosowaniu leczenia olanzpiną. W fazie badań są potencjalne leki przeciwzapalne nakierowane na wspólne czynniki patofizjologiczne zespołu metabolicznego i zaburzeń psychicznych.

Badacze francuscy (Lalanne i wsp. na łamach jednego z ostatnich numerów Frontiers in Psychiatry (2014, 5, 170) omawiają rolę receptorów opioidowych kappa w patogenezie zarówno depresji, jak i uzależnień, które to stany często współwystępują. Współ-występowanie kilku zaburzeń  związane jest  z bardziej nasilonymi objawami, dłuższym czasem trwania choroby oraz większym obciążeniem opieki zdrowotnej. Z tego powodu  określenie  wspólnych mechanizmów patofizjologicznych współistniejących zaburzeń, stanowi ważny krok w kierunku poprawy opieki psychiatrycznej.  W omawianym artykule   przeglądowym autorzy wskazują na liczne przesłanki z badań  przedklinicznych sugerujące kluczową rolę receptora opioidowego  kappa, składnika układu opioidowego w  dwóch procesach: mechanizmie nagrody oraz  regulacji nastroju. Aktualne dane sugerują, że receptor kappa moduluje czynność sieci neuronalnych łączących monoaminergiczne jądra pnia mózgu ze strukturami układu limbicznego przodomózgowia. Właściwości nagradzające  zarówno substancji psychoaktywnych, jak i naturalnych bodźców, a także neurobiologiczne skutki bodźców stresowych  silnie oddziałują na  związane z tym receptorem szlaki sygnałowe. W modelach  uzależnień aktywność receptora kappa  jest wzmacniana przez bodźce stresowe i ma wpływ na  reakcje poszukiwania środka uzależniającego i zjawisko nawrotu. W patomechanizmie depresji, szlaki sygnałowe związane z receptorem kappa pośredniczą w powstawaniu  reakcji o charakterze rozpaczy  (despair-like responses) pod wpływem bodźców stresowych. A zatem receptor opioidowy  kappa może być czynnikiem związanym zarówno z patogenezą depresji, jak i uzależnień i uwzględnienie tego faktu może mieć implikacje terapeutyczne dotyczące leczenia tych schorzeń, zwłaszcza gdy współistnieją.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski