Nadciśnienie, grudzień 2014

Razem z kończącym się rokiem 2014 wydaje się, że mija era dużych badań klinicznych w nadciśnieniu tętniczym. Toczą się jeszcze 2 duże projekty – których celem jest określenie optymalnych wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów leczonych hipotensyjnie z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (SPRINT) i przebytym udarze niedokrwiennym (ESH SHOT). Niestety, brak odpowiedniego finansowania znacznie utrudnia ich realizację.

Coraz częściej zatem będziemy korzystać z wyników meta-analiz już zakończonych badań czy danych zawartych w rejestrach. Prezentowana w serwisie analiza (J Hypertension 2014; 32: 2296) jest próbą odpowiedzi na pytanie o optymalna wartość ciśnienia tętniczego, zagadnienie, które stanowi podstawowy cel wymienionych powyżej projektów (SPRINT, ESH SHOT). Tylko w 3 (HOT, CARDIO-Sis, ACCORD) z 68 włączonych do analizy chorzy byli leczeni do przyjętych z góry wartości ciśnienia tętniczego. Warto zauważyć, że wyniki wymienionych badań pozostają zgodne z wnioskami płynącymi z meta-analizy: wartości docelowe bliskie ciśnienia optymalnego są bezpieczne i mogą wiązać się z dodatkowymi korzyściami klinicznymi.

Należy pamiętać, że meta-analizy są warte tyle ile badania na których się opierają. Od lat zwraca się uwagę, że w wielu badaniach klinicznych, pacjenci nie reprezentują „prawdziwej” populacji chorych. Co więcej różnice mogą dotyczyć tak ważnych cech jak chociażby odsetek włączonych kobiet (JAMA Intern Med. 2014; 174: 1868). Zwrócenie uwagi na ten fakt nie jest skutkiem mody na tematykę „genderową” ale wynika z faktu, że odpowiedź na terapię może wiązać się z płcią badanych, co sugerowały wyniki badań klinicznych w niewydolności serca (J Am Coll Cardiol 2003;41:1529).

Inną metodą rozwiązywania problemów, które nie były bezpośrednio celem badań klinicznych jest oparcie się na tak zwanych zastępczych punktach końcowych (surrogate end-points). W nadciśnieniu tętniczym za takie parametry przyjmuje się subkliniczne objawy uszkodzenia narządów, takie jak przerost lewej komory, czynność śródbłonka, prędkość fali tętna. Rumuńsko-amerykański zespół zastosował takie podejście porównując indapamid i hydrochlorotiazydem (Am Heart J 2014; 168: 446). Ich wyniki dostarczają istotnych danych do toczącej się dyskusji nad różnicami pomiędzy diuretykami tiazydowymi (hydrochlorotiazyd) i tiazydopodobnymi (indapamid). Wielu ekspertów podkreśla, że powyższe grupy różnią się skutecznością hipotensyjna co może  przekładać się na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Badacze cytowanej pracy wykazali bardziej  korzystne zmiany struktury i parametrów  czynności serca i naczyń pacjentów otrzymujących indapamid przez 6 miesięcy. Warto zwrócić uwagę, że chorzy przyjmujący indapamid mieli mniejsze zmiany stężenia potasu aniżeli osoby leczone hydrochlorotiazydem.

Na większą przydatność diuretyku tiazydopodbnego w terapii nadciśnienia zwraca też uwagę w artykule przeglądowym prof. Michel Safar – wybitny ekspert w  zakresie badań struktury i czynności naczyń (Am J Cardiovasc Dugs 2014; 14:423-32). Zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESH/ESC zasadę kojarzenia leków hipotensyjnych można określić stwierdzeniem „co nie jest zabronione, jest dozwolone”. Połączenie diuretyku z antagonistą wapnia – temat cytowanego artykułu – nie tylko spełnia tę regułę ale także ma dowody skuteczności w badaniach klinicznych. Należy do nich nie tylko cytowane przez autorów badanie EFFICIENT ale także takie badania jak VALUE, ELSA czy FEVER. To do nich odwołali się autorzy ostatnich wytycznych dając zielone światło takiej kombinacji ponieważ połączenie diuretyk/antagonista wapnia okazało się nie gorsze niż atenolol (ELSA) lub sartan (VALUE), lub lepsze niż placebo (FEVER).

Również do meta-analiz odwołują się autorzy opracowania dotyczącego przydatności pomiarów stężenia peptydów natriuretycznych (EurHeart J 2014; 35: 419). Autorzy podają wiele danych dotyczących biologii tych substancji i ich roli w patofizjologii zaburzeń układu krążenia, jednak czytelników z pewnością bardziej interesuje ich  praktyczne zastosowanie. Pomiar stężenia BNP czy NT-proBNP mieści się obecnie w standardach diagnostyki niewydolności serca i różnicowania przyczyn duszności. Pozostałe, wymienione przez autorów wskazania, jak monitorowanie terapii niewydolności serca, nie maja tak mocnego uzasadnienia w danych klinicznych.  Warto zauważyć, ze dla rozpoznania niewydolności serca bardziej przydatny jest pomiar NT-proBNP aniżeli BNP (JACC 2006;47:345).

Niezwykle ciekawą analizę przeprowadzili badacze brytyjscy, którym udało się podsumować obserwacje dotyczące sezonowych zmian czynników ryzyka (Heart 2014; 100: 1517). Ich dane wykazują, że szacując ryzyko sercowo-naczyniowe należy brać pod uwagę porę roku. Przykładowo różnica ryzyka wg skali SCORE  (prawdopodobieństwo zgonu wieńcowego w perspektywie 10-letniej) dla 65-letniego palacza może wynosić  nawet 7% (!) co może znacząco wpływać na decyzje terapeutyczne. Przykładowo,  ten sam pacjent może w zimie mieć a latem nie spełniać kryteriów do podania statyny w prewencji pierwotnej.

Na koniec, o szkodliwości palenia. Autorzy zamieszczonego w serwisie opracowania podkreślają niedoszacowanie społecznych skutków tego nałogu i jego znacznie większy wpływ na zdrowie publiczne (JAMA Intern Med. 2014;174:1928). W rozmowie z palaczami pomogą informacje, że nałóg skraca życie średnio o 11 lat ale rozstanie się z nim przed 35 rokiem życia znacząco zmniejsza ryzyko odległych skutków!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong