Nadciśnienie, listopad 2014

Statyny uważane są obecnie jako niezbędny składnik prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu  krążenia, według dostępnych opracowań nawet połowa społeczeństwa powinna stale stosować te leki. Zawsze pojawia się także obawa, czy przy powszechnym i długotrwałym ich stosowaniu nie ujawni się nowe, niewkrywane dotychczas działania niepożądane. Zawsze przypomina się historia rofekoksybu i innych inhibitorów COX-2, które chociaż bardziej  bezpieczne dla żołądka niż inne NLPZ-y okazały się groźne dla serca. Czy dotychczasowe, ogromne doświadczenie ze stosowaniem statyn wskazuje na możliwość istnienia nierozpoznane dotychczas zagrożenia?

Bez wątpienia, korzyści mierzone redukcją powikłań sercowo-naczyniowych przeważają nad działaniami niepożądanymi takimi jak zwiększone  ryzyko cukrzycy. Autorzy opracowania z bieżącego serwisu (BMJ 2014; 349: g3743) dokonali analizy dostępnych danych, której wyniki powinny zmniejszyć obawy przed długotrwałym stosowaniem statyn. Zwraca jednak uwagę, że niejednokrotnie dane dostarczają niejednoznacznych wniosków: przykładowo, w odniesieniu do występowania nefropatii pokontrastowej wyniki różnych badań wskazują zarówno na wzrost i spadek ryzyka przy równoczesnym podawaniu statyn.
Natomiast, korzyści z podawania statyn nie wykazano w sytuacjach kiedy można było tego oczekiwać. Przykładowo, w badaniu CORONA, u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, nie obserwowano zmniejszenia ryzyko sercowo-naczyniowego, pomimo, że u większości badanych podstawową przyczyną uszkodzenia serca była choroba wieńcowa. Powyższy paradoks mogą tłumaczyć  obserwacje nad aktywnością fizyczną pacjentów stosujących statyny. Dokładna analiza wydatku energetycznego prowadzona w trakcie badania MrOS (JAMA Intern Med. 2014; 174: 1263) wskazuje na ograniczenie aktywności fizycznej u tych osób. Oczywiście, nie można wykluczyć, że pacjenci, którzy przyjmowali statyny, mniejszą wagę przywiązywali do modyfikacji stylu życia uważając, że aktywność fizyczną można zastąpić tabletką. Ale opisane przez Autorów objawy mogą  być wyrazem subkliniczej miopatii co tłumaczy brak sukcesu statyn w terapii niewydolności serca.
Ostatnie wytyczne amerykańskie znacznie rozszerzają wskazania do podawania statyn a jednocześnie eksperci ograniczają wskazania do podawania leków hipotensyjnych. Istnieją również znaczące różnice pomiędzy różnymi autorami, warto bowiem przypomnieć, że w ostatnich kilkunastu miesiącach w USA opublikowano kilka takich dokumentów, pod którymi podpisały się różne grupy ekspertów: powołane przez rząd (JNC 8), czy towarzystwa naukowe (AHA/ACC, ASH). Lawrence Krakoff wraca do kontrowersji związanych z terapią osób po 60 roku życia (JACC 2014; 64: 394), dla których eksperci grupy JNC 8 zalecają bardziej liberalne kryteria docelowego ciśnienie tętniczego. Autor w swojej analizie wykazuje, że akceptacja takiego podejścia może jednak przekładać się na gorsze wyniki prewencji pierwotnej chorób układu krążenia. Wcześniej, podobne zastrzeżenia zgłosili sami członkowie JNC 8 publikując „zdanie odrębne” (Ann Intern Med. 2014;160:499). Krytykując Amerykanów nie można nie dostrzec braku jednoznacznego stanowiska w wytycznych europejskich (ESH/ESC), które w tej grupie chorych pozostawiają decyzję w rękach lekarza.
Kwestia docelowych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej ma istotne znaczenie ze względu na rozpowszechnienie nadciśnienia u osób w wieku podeszłym i udokumentowane korzyści terapii hipotensyjnej.  Badania epidemiologiczne dowodzą, że wartości ciśnienia w zakresie optymalnego (<120/80 mm Hg) wiążą się z najmniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowym, także wśród osób powyżej 80 roku życia (Lancet 2014; 383: 1899). Jednak wyższe wartości ciśnienia tętniczego wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań w porównaniu do młodszych grup wiekowych. Zatem dyskusję o docelowych wartościach ciśnienia tętniczego w wieku podeszłym można podsumować, że epidemiologia dokumentuje słabszą zależność powikłań sercowo-naczyniowych z wartościami ciśnienia tętniczego a badania kliniczne nie dostarczają danych o korzyściach z redukcji do wartości bliskich optymalnym.
Niestety, na odpowiedź na pytanie o docelowe wartości ciśnienia tętniczego będziemy musieli poczekać jeszcze kilka lat, gdy zakończy się badanie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Jego podstawowym celem jest porównanie 2 strategii terapii: poniżej 120 i 140 mm Hg ciśnienia skurczowego, jednak osoby w wieku podeszłym stanowią jedynie ¼ uczestników tego projektu. Wobec braku planowanych badań, informacji można szukać w innych źródłach, jak powszechne rejestry. W niektórych krajach – przykładowo w Danii, takie bazy danych obejmujące wszystkich ubezpieczonych powstały już kilkadziesiąt lat temu. Jednak należy być ostrożnym z wyciąganiem wniosków: publikowane niedawno dane nad ryzykiem migotania  przedsionków z nadciśnieniem tętniczym u chorych leczonych hipotensyjnie, wskazują na większą skuteczność terapii opartej na hamowaniu układu renina-angiotensyna. Tymczasem, przewagi tej nie wykazano w badaniach klinicznych z randomizacją, takich jak GISSI-AF czy ACTIVE.
Na danych obserwacyjnych opiera się także analiza porównująca przydatność pomiaru peptydów natriuretycznych: BNP lub jego prekursora NT-proBNP (JAHA 2014; 3: e000907). Wygrała większa cząsteczka (NT-proBNP) co można wyjaśnić, tym że ze względu na dłuższy czas półtrwania może lepiej odzwierciedlać długotrwałe zaburzenia czynności lewej komory. Warto też zwrócić uwagę na fakt, że prekursor jest bardziej stabilny w trakcie przechowywania przed wykonaniem oznaczenia aniżeli aktywna cząsteczka BNP.

Na koniec, przypomnienie: zwykle pamiętamy o efekcie placebo czyli korzyściach z terapii wynikających wyłącznie z pozytywnego  nastawienia chorego. Istnieje także efekt odwrotny (nocebo), o którym pisze  Ulrike Bingel z Universytetu w Duisburgu (JAMA 2014; 312: 693). Warto o tym wiedzieć ponieważ większość objawów „nietolerancji” leków hipotensyjnych ma właśnie taki mechanizm.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong