Kardiologia, grudzień 2014

Koniec roku to czas podsumowań oraz rankingów najważniejszych badań i publikacji kardiologicznych na portalach internetowych i w czasopismach medycznych. Do tych, które najczęściej są wymieniane w pierwszej dziesiątce należą: badanie PARADIGM-HF, w którym wykazano przewagę nowego leku o nazwie LCZ696 (walsartan/neprilezyna) nad enalaprilem w niewydolności serca; badanie IMPROVE-IT, w którym stwierdzono, że obniżenie stężenia LDL-cholesterolu do wartości ok. 55 mg/dl przy zastosowaniu połączenia statyny z ezetimibem zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu do stężenia 70 mg/dl u chorych po ostrym zespole wieńcowym; badanie SYMPLICITY HTN-3, wskazujące na brak skuteczności denerwacji nerkowej; badanie JPPP ograniczające znaczenie aspiryny w prewencji pierwotnej; badanie CRYSTAL AF, w którym potwierdzono, że implantowany podskórnie miniaturowy rejestrator arytmii 6-krotnie częściej wykrywa napadowe migotanie przedsionków niż tradycyjne rejestratory zewnętrzne; pionierskie badania rozpoczynające nową erę w kardiologii interwencyjnej i elektrostymulacji dotyczące przezcewnikowego wszczepiania zastawki mitralnej oraz przezskórnej implantacji bezeelektrodowego stymulatora serca.

Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) opublikowało dane statystyczne, dotyczące chorób serca i udarów mózgu w USA  (Mozaffarian D, et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2015, published December 17, 2014). Co roku z powodu chorób serca umiera prawie 400 tys. Amerykanów. To nadal najczęstsza przyczyna zgonów w USA. Rocznie około 735 tys. Amerykanów ma zawał serca, z tego u 120 tys. dochodzi do zgonu. Dobra wiadomość – umieralność z powodu chorób serca w 2011 roku w porównaniu do roku 2001 spadła o ponad 30%. Jednocześnie prawie o tyle samo wzrosła liczba operacji i zabiegów inwazyjnych. W tym kontekście mniej optymistycznie wygląda częstość występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: tylko 1% Amerykanów przestrzega zaleceń AHA dotyczących „zdrowej diety”, 70% dorosłych ma nadwagę lub otyłość, u ponad połowy całkowite stężenie cholesterolu wynosi >200 mg/dl, co druga osoba spełnia zalecenia dotyczące aktywności fizycznej (150 minut umiarkowanego lub 75 minut intensywnego wysiłku fizycznego w ciągu tygodnia), co trzeci Amerykanin ma nadciśnienie tętnicze, co dziesiąty cukrzycę, a 20% mężczyzn i 16% kobiet pali papierosy. Autorzy optymistycznie szacują, że w latach 2010-2020 w porównaniu do odpowiedniego przedziału 2000-2010 nastąpi istotny spadek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o ok. 170 tys. – głównie dzięki korzystnemu trendowi w zakresie spadku częstości występowania nadciśnienia tętniczego, palenia papierosów i hipercholesterolemii przy jednoczesnym zwiększeniu liczby zgonów o prawie 25 tys. z powodu niekorzystnego trendu wzrostu częstości cukrzycy i otyłości.

W International Journal of Cardiology ukazał się artykuł redakcyjny grupy wybitnych kardiologów zajmujących się prowadzeniem dużych badań klinicznych, który stanowi swego rodzaju apel o lepsze wykorzystanie w praktyce inhibitorów układu RAA w leczeniu pacjentów z przewlekłą skurczową niewydolnością serca (Rossignol P, et al. Time to retrieve the best benefits from renin angiotensin aldosterone system (RAAS) inhibition in heart failure patients with reduced ejection fraction: Lessons from randomized controlled trials and registries. International Journal of Cardiology 2014, Available online 5 November 2014). Autorzy zwracają uwagę na istniejącą „przepaść” pomiędzy zastosowaniem inhibitorów RAA w badaniach klinicznych a codzienną praktyką. Takie leki jak zwłaszcza inhibitory ACE i antagoniści minerakortykoidów są nadal stosowane zbyt rzadko, a przede wszystkim w zbyt małych dawkach. Jedną z zasadniczych przyczyn tej sytuacji jest fakt, że leki te zwiększają ryzyko pogorszenia funkcji nerek i hiperkalemii. Należy pamiętać, że co trzeci pacjent ze skurczową niewydolnością serca ma jednocześnie niewydolność nerek. Czy w tej grupie powinniśmy dążyć do maksymalnie tolerowanych dawek czy też lepiej pozostać przy małych, bezpiecznych dawkach? Jak sugerują duże badania kliniczne, chorzy z pogorszeniem funkcji nerek pod wpływem inhibitorów ACE, mimo wszystko wyraźnie korzystają z tego leczenia (RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF). Autorzy udzielają pięciu rad, które mają zmniejszyć ryzyko pogorszenia niewydolności nerek u chorych leczonych inhibitorami RAA: (1) nie wolno stosować antagonistów mineralokortykoidów u pacjentów ze stężeniem potasu >5 mmol/l i/lub eGFR <30 ml/min/1.73 m2; (2) należy rozpoczynać leczenie od małych dawek inhibitorów RAA (w połączeniu z diuretykiem) i stopniowo zwiększać ich dawkę; (3) zaleca się ścisłe monitorowanie elektrolitów (potasu i sodu) w 2-3 dobie oraz po 1 i 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii, a następnie co 3-6 miesięcy; (4) pacjenci powinni być poinformowani o przerwaniu leczenia w przypadku wymiotów, biegunki lub odwodnienia; (5) przed włączeniem leczenia inhibitorem RAA pacjent powinien być poddany dokładnej ocenie funkcji nerek oraz ocenie czynników ryzyka, takich jak suplementacja potasem, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy heparyny.

Wszyscy dobrze wiemy, że informacja, jaką przekazujemy naszym pacjentom ze świeżym zawałem serca w chwili wypisu ze szpitala jest daleka od obowiązujących zaleceń. Dotyczy to nie tylko farmakoterapii, ale przede wszystkim modyfikacji stylu oraz codziennej aktywności życiowej i powrotu do pracy. Wspólne amerykańsko-hiszpańskie badanie ankietowe przeprowadzone na grupie liczącej 4,5 tys. osób w wieku poniżej 55 lat wykazało, że tylko z 12% kobiet i 19% mężczyzn podjęta była przez lekarza rozmowa na temat aktywności seksualnej w ciągu miesiąca od zawału serca (Lindau ST, et al. Sexual activity and counseling in the first month after acute myocardial infarction (AMI) among younger adults in the United States and Spain: A prospective, observational study. Circulation 2014, December 15). U większości pacjentów zalecenia sprowadzały się do ograniczenia aktywności seksualnej, biernej roli w trakcie stosunku oraz zwracaniu uwagi na to, żeby nie dochodziło do tachykardii. Ciekawe, że w USA zwykle to sami pacjenci byli inicjatorami rozmowy na temat aktywności seksualnej po zawale, natomiast w Hiszpanii lekarze. Badanie dostarcza również informacji na temat aktywności seksualnej młodych osób po zawale serca (średnia wieku 48 lat). Zrozumiałe jest, że częstość stosunków była istotnie niższa w pierwszym miesiącu po zawale serca w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy sprzed zawału. Połowa pacjentów deklarowała aktywność seksualną 2-3 razy w miesiącu, a co dziesiąty 3-6 razy w tygodniu.

Kolejne badanie dowodzi, że leczenie pomostowe z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej lub dożylnej u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), którzy wymagali przerwy w przewlekłym przyjmowaniu doustnego antykoagulanta z powodu planowanego zabiegu istotnie zwiększa ryzyko krwawienia oraz zawału serca i udaru mózgu w ciągu 30 dni obserwacji pozabiegowej (Steinberg BA, et al. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients with atrial fibrillation: findings from the outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation (ORBIT-AF). Circulation 2014, December 12). ORBIT-AF to amerykański rejestr obserwacyjny, do którego włączono ponad 7 tysięcy pacjentów z AF, którzy wyjściowo przyjmowali doustny antykoagulant. W ciągu 2 lat obserwacji, aż co trzeci pacjent wymagał przejściowej przerwy w leku z powodu zabiegu operacyjnego lub stomatologicznego. Z tej grupy co czwarty otrzymywał leczenie pomostowe. Wprawdzie wyniki badania ORBIT-AF zostały opublikowane w tym miesiącu, to w rzeczywistości odzwierciedla ono „praktykę” i wytyczne postępowania sprzed 3-4 lat. Ostatnie 2 lata, na skutek licznych publikacji i nowych wytycznych postępowania, przyniosły ograniczenie stosowania leczenia pomostowego do grupy pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (którzy nota bene niestety mają również podwyższone ryzyko powikłań krwotocznych). W codziennej praktyce wątpliwości związane są nie tylko z właściwą identyfikacją osób wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych, ale również kiedy i na jak długo przerwać leczenie antykoagulantem oraz czy stosować krótkodziałający antykoagulant w okresie okołozabiegowym. Miejmy nadzieję, że już niedługo odpowiedzi na te pytania przyniosą wyniki dwóch dużych toczących się badań klinicznych z randomizacją: BRIDGE (Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery) i PERIOP-2 (Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long-Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin).

W grudniowym numerze International Journal of Cardiology ukazała się metaanaliza dotycząca skuteczności trimetazydyny u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Peng S, et al. The efficacy of trimetazidine on stable angina pectoris: A meta-analysis of randomized clinical trials. Intern J of Cardiol 2014;177:780). W metaanalizie uwzględniono 13 badań randomizowanych, w tym 1 z Polski. Łącznie do metaanalizy włączono ponad 1600 pacjentów. Dodanie trimetazadyny do standardowej terapii wieńcowej związane było  z redukcją liczby bólów dławicowych i przyjmowanych doraźnie tabletek nitrogliceryny na tydzień a w teście wysiłkowym dłuższym czasem do wystąpienia obniżenia odcinka ST o 1 mm. W podsumowaniu Autorzy podkreślają, że w świetle wyników meataanalizy, trimetazydyna stanowi zasługującą na rozważenie opcję terapeutyczną uzupełnienia standardowej terapii pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Jednocześnie konieczne są dalsze badania randomizowane, podwójnie zaślepione z grupą kontrolną.

Smartfony – rewolucja w prewencji ! Coraz częściej obserwujemy wykorzystanie smartfonów do diagnostyki i prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Na uwagę zasługuje australijskie badanie CAP-CR (Care Assessment Platform of Cardiac rehabilitation), w którym zastosowano smartfony do rehabilitacji domowej u  pacjentów po zawale (Varnfield M, et al. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart 2014;100:1770). Pacjenci w czasie wypisu ze szpitala zostali zrandomizowani do grupy tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej lub do grupy rehabilitacji domowej z użyciem smartfonów. W tej ostatniej obowiązywało korzystanie z odpowiednich programów monitorujących ćwiczenia i motywujących oraz do materiałów edukacyjnych dotyczących aktywności fizycznej, diety, informacji o zawale serca i czynnikach ryzyka oraz znaczeniu przestrzegania zaleceń lekarskich. Działania te były uzupełnione cotygodniową rozmową z ekspertem. Po 6 tygodniach więcej pacjentów z grupy rehabilitacji domowej z użyciem smartfonu osiągało lepszy wynik testu 6-minutowego marszu, jak większe również częstsze poczucie zadowolenia, bezpieczeństwa i przestrzegania zaleceń w porównaniu do grupy, która poddana została tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej. To jedno z pierwszych badań z randomizacją udawadniających możliwości, jakie „drzemią” w smartfonach. Powszechna dostępność i pojawiające się coraz bardziej przyjazne aplikacje dedykowane zdrowiu, przy stale rozszerzających się możliwościach technologicznych (transmisja ekg oraz monitorowanie ciśnienia tętniczego, masy ciała czy glikemii) czynią ze smartfonów narzędzie wręcz idealne i w niedalekiej przyszłości nieodzowne w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych.

Dobrym przykładem wykorzystania smartfonu jest monitorowanie ekg i pomiar odstępu QTc u pacjentów przyjmujących leki antyarytmiczne, których działaniem niepożądanym może być niebezpieczne w skutkach wydłużenie odstępu QT i związane z tym podwyższone ryzyko proarytmiczne (Chung EH,  Guise KD. QTC intervals can be assessed with the AliveCor heart monitor in patients on dofetilide for atrial fibrillation. Journal of Electrocardiology 2014; Nov.19 ahead of print). Autorzy tej publikacji udowodnili, że służąca do rejestracji ekg i działająca na smartfonie aplikacja o nazwie „AliveCor” pozwala na ocenę odstępu QTc z dokładnością do 20 milisekund.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski