Kardiologia, listopad 2014

Najczęściej dyskutowanym w serwisach internetowych artykułem listopada 2014r był artykuł szwedzkich autorów dotyczący kardioprotekcyjnego działania niewielkich ilości alkoholu (Mehlig K, et al. CETP TaqIB genotype modifies the association between alcohol and coronary heart disease: The INTERGENE case-control study. Alcohol. 2014;48:695). Umiarkowane spożycie alkoholu istotnie zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej jedynie u osób z polimorfizmem genu CETP TaqIB – to główne wnioski cytowanego artykułu. Gen CETP koduje białko transportowe estrów cholesterolu wpływając na stężenie frakcji HDL cholesterolu. Duża aktywność tego białka wiąże się z obniżeniem frakcji cholesterolu HDL, a mała ze zwiększeniem stężenia tej frakcji cholesterolu. Polimorfizm TaqIB zmniejsza stężenie CETP w surowicy krwi przez co prowadzi do zwiększenia stężenia HDL. Niestety tak korzystny polimorfizm posiada zaledwie 15% osób. Czy to oznacza, że tylko co 7 osoba korzysta z kardioprotekcyjnego efektu umiarkowanej ilości alkoholu? Warto przypomnieć, że umiarkowane picie alkoholu w przypadku kobiet oznacza spożycie jednego drinka dziennie (zawierającego maks. 14 g etanolu). Mężczyźni mogą więcej – dwa drinki dziennie.

Niewątpliwie najważniejszym wydarzeniem miesiąca listopada był kongres Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA), podczas którego ogłoszono wyniki dużych badań klinicznych, które mają szansę na stałe wpisać się do przyszłych wytycznych postępowania i codziennej praktyki klinicznej. Należą do nich między innymi takie badania jak: JPPP, IMPROVE-IT, FACTOR 64, DAPT, ISAR-TRIPLE, ISAR-SAFE, TL-PAS, ITALIC, ODYSSEY ALTERNATIVE, CLEAN-TAVI.

Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych (CCTA) jako badanie przesiewowe w kierunku choroby wieńcowej u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą nie wpływa na poprawę rokowania odległego – to główne wyniki badania FACTOR-64 (Muhlestein JB, et al. Screening For Asymptomatic Obstructive Coronary Artery Disease Among High-Risk Diabetic Patients Using Coronary CT Angiography: Primary Results of FACTOR-64, a Randomized Controlled Trial). Do badania włączono 900 pacjentów z cukrzycą bez wywiadu choroby wieńcowej, których losowo przydzielono do grupy, u której wykonywano CCTA lub do grupy bez CCTA (co ciekawe, w grupie CCTA stwierdzono co najmniej 50% zwężenie tętnicy wieńcowej u prawie 25% pacjentów). W efekcie skutkowało to częstszym wykonywaniem koronarografii oraz zabiegów PCI i operacji CABG w grupie CCTA, co nie przełożyło się na poprawę rokowania klinicznego. Należy podkreślić, że częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych była niska i wynosiła poniżej 2%/rok.

Mała dawka aspiryny (100 mg dziennie) stosowana przewlekle w ramach prewencji pierwotnej nie zmniejsza częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów w wieku 65-80 lat z nadciśnieniem i/lub  dyslipidemią oraz cukrzycą (Ikeda Y, et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Elderly Patients With Multiple Atherosclerotic Risk Factors: A Randomized Controlled Trial). Do badania włączono prawie 15 tysięcy Japończyków (średni wiek 70 lat, 40% mężczyzn, 80% z nadciśnieniem tętniczym). Wprawdzie obserwowano istotne zmniejszenie zawałów serca niezakończonych zgonem oraz TIA, to jednocześnie obserwowano zwiększenie liczby poważnych krwawień pozaczaszkowych. Ponadto, ryzyko wystąpienia objawów żołądkowo-jelitowych była około dwukrotnie wyższe w grupie aspiryny. W efekcie aspiryna nie przyniosła korzyści w prewencji pierwotnej u osób wysokiego ryzyka bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej. Przy tej okazji warto wspomnieć, że coraz więcej danych przemawia przeciwko stosowaniu aspiryny w prewencji wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze stabilną chorobę wieńcową, którzy przyjmują przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe. Wyniki wieloośrodkowego rejestru CORONOR wskazują, że w tej grupie chorych ryzyko krwawienia przekracza korzyści związane z zapobieganiem zdarzeniom niedokrwiennym (Hamon M, et al. Incidence, source, determinants, and prognostic impact of major bleeding in outpatients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2104;64:1430 –  Dauerman HL. Reconsidering the necessity of aspirin in stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1437). Na podkreślenie zasługuje fakt, że do badaniu CORONOR włączano chorych w rok po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej. W ten sposób rejestr CORONOR uzupełnia i rozszerza wyniki badania WOEST, które wykazało przewagę połączenia klopidogrelu i doustnego antykoagulanta nad aspiryną i doustnym antykoagulantem u chorych po implantacji stentu. Należy zauważyć, że zarówno europejskie, jak i amerykańskie wytyczne postępowania zalecają zaprzestanie terapii przeciwpłytkowej po roku od implantacji stentu w przypadku przewlekłego stosowania doustnego antykoagulanta.

Na kongresie AHA zaprezentowano również wyniki czterech dużych randomizowanych badań klinicznych dotyczących długości czasu stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po implantacji stentu u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową oraz po ostrym zespole wieńcowym (DAPT, ISAR-TRIPLE, ISAR-SAFE, ITALIC). W jednym z badań wykazano, że okres 6-miesięcznej podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest równoważny okresowi 12-miesięcznej terapii w zakresie występowania złożonego punktu końcowego obejmującego incydenty niedokrwienia i krwawienia. W drugim odnotowano, że przedłużenie terapii do 30 miesięcy istotnie zmniejsza ryzyko kolejnych incydentów wieńcowych w porównaniu do podwójnego leczenia ograniczonego do 12 miesięcy od implantacji stentu. A więc – skracać czy wydłużać podwójne leczenie przeciwpłytkowe? Kolejny raz przy ustalaniu czasu stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego, poza zaleceniami wytycznych, obowiązuje nas „zdrowy rozsądek” oraz zasada indywidualizacji oparta na ocenie ryzyka niedokrwienia (w tym zakrzepicy w stencie) i ryzyka powikłań krwotocznych. U pacjentów po PCI z założeniem stentu DES nowej generacji z niskim ryzykiem zakrzepicy w stencie, zawału serca lub udaru mózgu, jak i tych z wysokim ryzykiem krwawienia, wskazane jest skrócenie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego do 6 miesięcy. Natomiast pacjenci z niskim ryzykiem krwawienia i wysokim ryzykiem niedokrwienia są optymalnymi kandydatami do przedłużenia podwójnego leczenia przeciwpłytkowego do co najmniej 30 miesięcy lub nawet dłużej.

Po 9 latach od rozpoczęcia badania IMPROVE-IT przedstawione jego wyniki. Ezetymid dodany do simwastatyny okazał się umiarkowanie bardziej skuteczny w porównaniu do samej simwastatyny w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym. Wydaje się, że większe zainteresowanie niż główny wynik wzbudziła obserwacja, że obniżenie stężenia LDL cholesterolu poniżej <55 mg/dl jest bezpieczne i związane ze zmniejszeniem ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Wielce prawdopodobne, że dotychczasowy cel terapeutyczny cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl zostanie przesunięty w przyszłych wytycznych postępowania poniżej 55 mg/dl. Jak osiągnąć tak “wyśrubowany” cel terapeutyczny? Być może pomocna okaże się duża dawka silnej statyny w połączeniu z ezetemibem, a w niedalekiej przyszłości inhibitory PCSK 9, za którymi przemawiają korzystne wyniki licznych badań prezentowanych na AHA.

W European Heart Journal ukazał się przegląd systematyczny publikacji z lat 2002-2014 przedstawiających przypadki uszkodzeń zastawek aortalnych implantowanych drogą przezcewnikową (transcatheter aortic valve failure – TAVF) (Mylotte D, et al. Transcatheter heart valve failure: a systematic review European Heart Journal). W badaniu zidentyfikowano 70 publikacji opisujących 87 takich przypadków z dokładnym opisem ich przyczyn, wdrożoną diagnostyką i postępowaniem oraz wynikami leczenia. Okazuje się, że patomechanizm TAVF jest podobny do tego spotykanego po wszczepieniu zastawki drogą chirurgiczną (infekcyjne zapalenie wsierdzia, skrzeplina na zastawce). Jednocześnie zidentyfikowano nowe nieraportowane dotychczas dla zastawek chirurgicznych powikłania takie, jak kompresja i migracja zastawki przy masażu serca. Liczba zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej stale rośnie i dlatego konieczne jest poznanie częstości i rodzaju związanych z nią powikłań.

Iwabradyna zmniejsza częstość rytmu komór w migotaniu przedsionków (Verrier RL, et al. If inhibition in the atrioventricular node by ivabradine causes rate-dependent slowing of conduction and reduces ventricular rate during atrial fibrillation. Heart Rhythm 2014;11:2288-96). A więc działanie iwabradyny rozciąga się poza węzeł zatokowy. W badaniu eksperymentalnym na świniach wykazano, że zwolnienie częstości rytmu komór w obrębie migotania przedsionków związane było z wydłużeniem przewodzenia w obrębie odstępu AH i było zależne od wyjściowej częstości serca. Co ważne lek nie wpływał na kurczliwość mięśnia sercowego, co odróżnia go od antagonistów wapnia zwalniających czynność komór. Czy badanie Verrier i wsp. otwiera drogę dla nowego wskazania dla iwabradyny? Należy poczekać na dalsze badania.

Kobiety w średnim wieku w porównaniu do swoich „męskich rówieśników” i przy takim samym stopniu zaawansowania choroby wieńcowej mają ponad 2-krotnie większy obszar niedokrwienia mięśnia sercowego ocenianego w badaniu SPECT pod wpływem stresu psychicznego (Vaccarino V, et al. Young women with stable CHD are more likely to develop myocardial ischemia with mental stress than men of similar age. American Heart Association 2014 Scientific Sessions; November 17, 2014; Chicago, IL. Abstract 14860). Na szczęście nie jest to związane z gorszym rokowaniem klinicznym. Dlaczego? Na razie pozostaje to tajemnicą Pań.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski