Psychiatria, listopad 2014

Wśród chorych na depresję częste jest współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych, które mogą w istotny sposób wpływać na przebieg kliniczny w kontekście m.in. ciężkości i częstości epizodów depresyjnych, jak również zachowań samobójczych. Najczęściej współwystępują zaburzenia lękowe oraz zaburzenia związane z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.

Zjawisko to ma charakter ogólnoświatowy, o czym świadczą wyniki badania przeprowadzonego w Tajlandii, gdzie ryzyko zachorowania na depresję w ciągu życia jest relatywnie niskie i wynosi 2,7%.  Celem badania, które wykonali  Thaipisuttikul i wsp., opublikowanego w piśmie Neuropsychiatric Disease and Treatment (2014, 10, 2097) było porównanie częstości występowania zaburzeń towarzyszących u osób z epizodem depresji obecnie i w  wywiadzie, oraz u osób z wysokim i niskim ryzykiem zachowań samobójczych. Do badania zrekrutowano 250 pacjentów, a włączono 190, ponieważ u pozostałych 60 na podstawie kwestionariusza Mini International Neuropsychiatric Interview rozpoznano chorobę afektywną dwubiegunową. Wśród 190 pacjentów, u  25,8% stwierdzono obecny epizod depresji, a u 74,2% epizod depresji w wywiadzie. 80% stanowiły kobiety, a średni wiek badanych wynosił 50 lat.  U 67  pacjentów (35,3%) stwierdzono towarzyszące zaburzenie psychiczne, w tym dystymię u 19,5% a zaburzenia lękowe u 21,1%. Wśród zaburzeń lękowych lęk napadowy  miało 6,8% chorych, agorafobię 5,8%, fobię społeczną 3.7%, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) 4,7%, lęk uogólniony 5,3%, a zespół stresu pourazowego 4,2%. Zaburzenia psychotyczne  stwierdzono u 1,6% chorych, osobowość antyspołeczną u 1,1%, a uzależnienie od alkoholu tylko u 0.5% badanych. Osoby z aktualnym epizodem depresji miały częściej zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie psychotyczne, lęk napadowy oraz zwiększone ryzyko zachowań samobójczych. Ogólnie, zwiększone ryzyko zachowań samobójczych stwierdzono u 32,1% chorych, którzy mieli częściej towarzyszące zaburzenie lękowe  i psychotyczne. Badanie potwierdziło zatem częste współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych u osób z dużą depresją. Szczególnie częste było współwystępowanie zaburzeń lękowych, które istotnie zwiększały ryzyko zachowań samobójczych.

W artykule, który ukazał się w numerze Journal of Affective Disorders przewidzianym już na rok 2015 (172, 203) badacze brazylijscy (Cantarelli i wsp.) badali potencjalne markery zachowań samobójczych u pacjentów z chorobą afektywną jedno- i dwubiegunową. Dotychczas wiele prac poświęcono takim markerom, które mogłyby być pomocne w prewencji i leczeniu. Wśród nich wyróżnia się m.in. niskie stężenie cholesterolu i jego frakcji w osoczu. Koncepcja ta wymaga jednak dalszych badań, nie tylko w odniesieniu do profilu lipidowego, ale także białek związanych z tkanką tłuszczową, takich jak leptyna. Zależność pomiędzy niskim stężeniem cholesterolu a zachowaniami samobójczymi nie jest w dalszym ciągu jasna, chociaż związek stężenia cholesterolu ze zdrowiem psychicznym jest badany juz od ponad wieku.

W omawianym badaniu  analizowano profil lipidowy u chorych z zaburzeniami depresyjnymi (depresja nawracająca lub choroba dwubiegunowa), którzy w ostatnim okresie podjęli próbę samobójczą (n=50) lub nie mieli próby samobójczej w wywiadzie (n=36).  Badano również stężenia leptyny, białka S100B, czynnika neurotropowego pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor BDNF) oraz białka C-reaktywnego (CRP). Wykazano, że osoby z próbą samobójczą miały niższy wskaźnik masy ciała (BMI) i mniejszy obwód talii. Po uwzględnieniu tych zmiennych w analizie stwierdzono, że osoby z próbą samobójczą miały niższe stężenie triglicerydów, bez różnic odnośnie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL,  leptyny, S100B, CRP i BDNF. Ograniczeniem badania jest jego przekrojowy charakter, co nie pozwala ocenić, czy zmniejszenie stężenia triglicerydów przyczynia się do zaburzeń nastroju, czy też zaburzenie nastroju poprzez spadek apetytu i masy ciała powoduje obniżenie stężenia triglicerydów. Zdaniem autorów badanie nie potwierdza hipotezy o znaczeniu stężenia cholesterolu dla ryzyka zachowań samobójczych, natomiast sugeruje   znaczenie  tkanki tłuszczowej  i jej interakcji z ośrodkowym układem nerwowym.

Wyniki powyższego badania stoją w sprzeczności z badaniami wykonanymi w naszym kraju, w których, w populacji polskiej, wykazano istotny związek między zachowaniami samobójczymi, a niskim stężeniem cholesterolu u chorych na depresję. Rabe-Jabłońska i Poprawska (Med Sci Monit 2000, 6, 539) stwierdzili, że chorzy na depresję wykazujący zachowania samobójcze w trakcie ostrego epizodu mają istotnie niższe stężenia cholesterolu całkowitego i LDL. Ostatnio Ainiyet i Rybakowski (Acta Neuropsychiatrica 2014 online) badając pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej (n=171) i dwubiegunowej (n=52) wykazali istotnie niższe stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i lipidów całkowitych u mężczyzn i kobiet w obu kategoriach diagnostycznych, którzy wykazywali zachowania samobójcze w okresie 3 miesięcy przed przyjęciem do oddziału psychiatrycznego z powodu depresji. W badaniu tym wykazano również związek między występowaniem myśli samobójczych, a niskim stężeniem trójglicerydów, co może nawiązywać do wyników badaczy brazylijskich omawianych powyżej.

W kontekście zachowań samobójczych należy wspomnieć o wydarzeniu sprzed 10 lat, kiedy to amerykańska Food and Drug Administration  (FDA) zadecydowała  o zamieszczeniu  w materiałach informacyjnych o  lekach przeciwdepresyjnych ostrzeżenia („black box warning”) na temat zwiększonego ryzyka myśli i zachowań samobójczych u osób młodych związanych ze stosowaniem tych leków. Agencja przeprowadziła meta-analizę 372 badań z udziałem prawie 100 000 pacjentów, która wykazała, że częstość myśli lub zachowań samobójczych wynosiła 4% u osób leczonych wobec 2% u osób przyjmujących placebo. Późniejsze analizy z dokładniejszym uwzględnieniem grup wiekowych wykazały znamiennie statystycznie zwiększone ryzyko tylko u osób poniżej 18 lat, brak wzrostu ryzyka powyżej 24 lat i zmniejszenie ryzyka dla osób w wieku 65 lat i starszych. Decyzja FDA wzbudziła kontrowersje, pojawiły się obawy, że zniechęci ona pacjentów do szukania pomocy lekarskiej a lekarzy do przepisywania leków. W 2007 roku ostrzeżenie uzupełniono o informacje, ze depresja sama w sobie  jest związana ze wzrostem ryzyka samobójstw.

W 10 lat po wprowadzeniu ostrzeżenia, komentarz na łamach prestiżowego pisma New England Journal of Medicine (2014,371,1666) zamieścił amerykański psychiatra z uniwersytetu Cornell w Nowym Jorku, Richard Friedman. Zdaniem autora  można dopatrzyć się pewnych niekorzystnych skutków tej  decyzji. Dla przykładu, reprezentatywne dla całej populacji USA badanie wykazało zmniejszenie częstości nowych rozpoznań depresji o 44% w wieku < 18 lat, o 37% u młodych dorosłych i o 29% u wszystkich dorosłych. Stwierdzono także zmniejszenie przepisywania leków przeciwdepresyjnych bez wzrostu stosowania innych leków psychotropowych czy psychoterapii. Autor komentarza podkreśla, że bardzo ważna  dla lekarzy opieki podstawowej, którzy leczą znaczną część chorych na depresję, jest świadomość, że ryzyko związane z nieleczoną depresją jest znacznie większe, niż niewielki wzrost ryzyka związany z lekami przeciwdepresyjnymi. To ostatnie ryzyko można ograniczyć poprzez uważne monitorowanie pacjentów, zwłaszcza w wieku młodzieńczym.

Na łamach BMC Psychiatry (2014, 14, 230) ukazała się praca badaczy niemieckich i szwajcarskich (Watzke i wsp.) poświęcona projektowi badania na temat skuteczności i efektywności kosztowej stopniowanego modelu leczenia depresji. Do randomizowanego kontrolowanego badania interwencyjnego mają być włączeni chorzy na depresję leczeni w podstawowej opiece zdrowotnej. Ich stan oceniany jest przy pomocy ankiet wypełnianych w czterech punktach czasowych w ciągu roku. Pacjenci w grupie interwencyjnej (n=660) leczeni są przy pomocy modelu stopniowanego, przez zespół multidyscyplinarny, składający się z lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, psychoterapeutów, psychiatrów oraz zaplecza szpitalnego. Model stopniowany obejmuje następujące etapy: pierwszy, dla chorych z łagodnym epizodem depresyjnym – obserwacja, z monitorowaniem co dwa tygodnie, drugi – biblioterapia lub praca własna w specjalnym programie komputerowym, psychoterapia telefoniczna, trzeci – psychoterapia lub farmakoterapia, czwarty – łączona psycho- i farmakoterapia w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Dwa pierwsze kroki prowadzone są przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Chorzy w grupie kontrolnej (n=200) otrzymują standardowe leczenie. Głównym przedmiotem zainteresowania badaczy jest skuteczność stopniowanego modelu leczenia depresji. Pierwotnym punktem oceny będzie zmiana w zakresie objawów depresji, wtórnym – skuteczność leczenia, remisja i nawrót choroby oraz jakość życia, a także inne cechy kliniczne i psychospołeczne, koszty pośrednie i bezpośrednie oraz wskaźnik efektywności kosztowej. Stopniowany model leczenia pozwala na integrację wielu osób zaangażowanych w terapię depresji, rozwija innowacyjne i oparte na doświadczeniu elementy leczenia. W przypadku pozytywnych rezultatów, wprowadzenie takiego modelu do praktyki klinicznej może znacząco poprawić sytuację pacjentów  z depresją oraz interakcje między pracownikami ochrony zdrowia na wielu poziomach.

Palenie tytoniu często współwystępuje z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi. Co więcej, są dowody, że interwencje przeciwnikotynowe są mniej skuteczne u osób z zaburzeniami psychicznymi. Dane uzyskane od 2004 roku w USA wskazują, że wskaźniki populacyjne dotyczące palenia zmniejszają się wolniej u osób z  zespołami lękowymi.  Mając na uwadze społeczne obciążenia związane zarówno z paleniem, jak i z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi, poznanie tej zależności może mieć bardzo duże znaczenie praktyczne.  Na łamach BMJ Open (2014, 4, e006141) ukazała się badająca ten temat meta-analiza genetyczna Taylor i wsp., w której uznano polimorfizmy genów receptorów cholinergicznych rs16969968 i rs1051730 za wskaźniki korespondujące z  nasileniem  nałogu u osób palących. Analizowano dane osób palących aktualnie (32028),  palących w przeszłości (37428)  oraz nigdy nie palących (58176) pochodzące z 25 badań w  ramach projektu Consortium for Causal Analysis Research in Tobacco and Alcohol (CARTA). Palący aktualnie mieli  1.85 – krotnie większe ryzyko depresji, 1.71 – krotnie większe ryzyko zespołów lękowych i 1.69 – krotnie większe ryzyko stresu psychicznego (psychological distress)  niż nigdy nie palący. U osób palących w przeszłości wskaźniki ryzyka też były wyższe (1.17 – 1.23).  Stwierdzono pozytywną korelację  pomiędzy nasileniem nałogu a zaburzeniami psychicznymi, ale nie stwierdzono związku zaburzeń psychicznych z polimorfizmami rs16969968 i rs1051730, co wskazuje na brak bezpośredniego związku  przyczynowego pomiędzy nasileniem palenia, a rozwojem depresji i zaburzeń lękowych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski