Psychiatria, październik 2014

Działanie leków przeciwdepresyjnych na funkcje seksualne było wielokrotnie podejmowane na niniejszych łamach. Przed rokiem w artykule redakcyjnym British Journal of Psychiatry (2013, 202, 396) Baldwin i Foong wysunęli postulat, aby u chorych na depresję oceniać ich funkcjonowanie seksualne i podejmować odpowiednie interwencje przy wystąpieniu zaburzeń, takie jak zmniejszenie dawki, krótkotrwałe zaprzestanie podawania leku (drug holidays), zmianę na inny lek przeciwdepresyjny lub dodanie innych środków mających korzystny wpływ na czynności seksualne. Podobne rekomendacje znajdują się w obszernym artykule badaczy włoskich (La Torre i wsp) dotyczącym wpływu leków przeciwdepresyjnych na funkcje seksualne, jaki ukazał się w Pharmacopsychiatry (2013, 46, 191), w którym wskazano na korzystne działanie dodania bupropionu (leku przeciwdepresyjnego o działaniu dopaminergicznym) oraz inhibitora fosfodiesterazy, sildenafilu potwierdzone w kontrolowanych badaniach klinicznych. W omówieniu sierpniowym pracy badaczy amerykańskich (Segraves i Balon) z Pharmacology, Biochemistry and Behavior (2013, 121, 132) dotyczącej dysfunkcji seksualnych u mężczyzn, spowodowanych przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych wskazano na wysoką częstość zaburzeń funkcji seksualnych u pacjentów leczonych lekami serotoninergicznymi, znacznie wyższą niż w przypadku stosowania leków noradrenergicznych czy dopaminergicznych.

Podobne ustalenia mają miejsce w artykule badaczy australijskich (Keks i wsp.) poświęconemu postępowaniu w przypadku dysfunkcji seksualnych podczas leczenia depresji, jaki ostatnio ukazał się na łamach „Australasian Psychiatry” online. Najczęstszym typem tych zaburzeń związanych z depresją jest obniżenie popędu seksualnego, a rzadsze są zaburzenia fazy wzbudzenia oraz orgazmu/ejakulacji. Poprawa w zakresie objawów depresji zwykle wiąże się ze wzrostem libido, częściej u kobiet, i może zależeć od rodzaju zastosowanego leczenia. Przy stosowaniu leków z grup  SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) lub SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors) znaczny odsetek pacjentów na jakimś etapie terapii może doświadczyć dysfunkcji seksualnych  związanych z leczeniem. Aktywacja neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego wywiera ogólnie negatywny  wpływ na popęd i funkcje seksualne w mechanizmie zarówno ośrodkowym i obwodowym. Z drugiej strony, działanie pobudzające układ dopaminergiczny i adrenergiczny wydaje się mieć efekt korzystny. Według dostępnych danych, leki przeciwdepresyjne można podzielić na grupy dużego ryzyka wystąpienia dysfunkcji seksualnych (SSRI, SNRI, leki trójpierścieniowe) oraz  niskiego ryzyka (np. agomelatyna, bupropion, moklobemid). Najczęstsze występowanie tych zaburzeń w porównaniu z placebo stwierdzono w kolejności malejącej dla sertraliny, wenlafaksyny, citalopramu, paroksetyny,  fluoksetyny, imipraminy, duloksetyny, escitalopramu i fluwoksaminy. Istotne jest wypytanie pacjenta o te objawy, ponieważ rzadko  są one zgłaszane spontanicznie, a mogą przyczyniać się do rezygnacji z leczenia. Należy rozważyć wybór leku o niskim ryzyku SD jako leczenia początkowego. Jeśli SD wystąpi, warto uświadomić pacjenta o z reguły przejściowym charakterze tego zjawiska. Można rozważyć także leczenie skojarzone lekami o wysokim i niskim ryzyku SD, co wymaga doświadczenia oraz ścisłego monitorowania.  U obu płci wykazano skuteczność sildenafilu jako leczenia korygującego

We wrześniowym numerze Journal of Affective Disorders (2014, 166, 151) ukazał się ciekawy artykuł badaczy włoskich (Marazziti i wps.) dotyczący różnego działania leków przeciwdepresyjnych na doznania erotyczne u kobiet i u mężczyzn. Badaniem objęto niemal 200 osób zażywających lek przeciwdepresyjny przez okres co najmniej pół roku i pozostających w aktualnym związku erotycznym. Wyniki wskazują, że leki z grupy SSRI wykazywały osłabienie nastawienia erotycznego do partnera u mężczyzn, podczas gdy u kobiet, bardziej niż u mężczyzn występował negatywny wpływ stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Rola ćwiczeń fizycznych w leczeniu depresji stanowi w ostatnim okresie przedmiot szczególnego zainteresowania, ponieważ wiele danych wskazuje, że ćwiczenia takie mogą wspomagać w tej chorobie zarówno leczenie farmakologiczne, jak i psychoterapię. Dwa miesiące temu omawiano pracę Cooneya i wsp. dotyczącą zastosowania ćwiczeń fizycznych w leczeniu depresji jako podsumowanie przeglądu bazy Cochrane (JAMA, 2014, 311, 2432), w której  wykazano, że u chorych na depresję ćwiczenia fizyczne były związane z większym obniżeniem punktacji w skali Becka niż w grupie kontrolnej, a zależność między obniżeniem punktacji w skali Becka a ćwiczeniami aerobowymi była nieco silniejsza dla ćwiczeń tzw. oporowych.

Ostatnio na łamach Frontiers in Psychiatry (2014, 5, 66) ukazała się praca badacza brazylijskiego Camaz Deslandes dotycząca wpływu ćwiczeń fizycznych na zdrowie psychiczne oraz mechanizmów tego zjawiska. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że zwierzęta wykonujące dobrowolnie wysiłek fizyczny miały zwiększoną neurogenezę, jednak mechanizmy neurobiologiczne tego zjawiska nadal są słabo poznane. Aktywny tryb życia wiąże się z obniżeniem ryzyka chorób neurodegeneracyjnych oraz zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju. Nadal jednak nie wiadomo, jaki jest właściwy rodzaj i intensywność ćwiczeń, minimalna ich częstość, ani też jak długo po zaprzestaniu treningu utrzymują się korzystne efekty. Aktywność fizyczna może pobudzać stymulację idącą z mózgu do mięśni i odwrotnie. Jedna z głównych hipotez dotycząca mechanizmu wpływu ćwiczeń na zdrowie psychiczne jest związana z mitochondriami – krytycznymi organellami dla przeżycia i właściwego funkcjonowania komórek, a zatem wszystkich układów, a więc to właśnie mitochondria uważa się za prawdopodobne ogniwo odpowiedzialne za związek między ćwiczeniami, a obniżeniem ryzyka chorób psychicznych. Mitochondria są odpowiedzialne za syntezę ATP i produkcję reaktywnych form tlenu, związanych z tworzeniem procesów zapalnych, starzeniem się i niektórymi chorobami metabolicznymi i psychicznymi. Wykazano, że ćwiczenia wiążą się ze wzrostem tworzenia reaktywnych form tlenu, jednak powtarzanie ich powoduje adaptację do takiej stymulacji. Ponadto, ćwiczenia powodują, że enzymy mitochondrialne stają się bardziej wydajne, co prowadzi do poprawy metabolizmu, funkcji i żywotności komórek całego organizmu. Wysiłek fizyczny prowadzi także do wzrostu produkcji czynników neurotropowych, takich jak m.in. czynnik neurotropowy pochodzenia mózgowego (BDNF) i neuroprzekaźników (dopaminy, serotoniny, noradrenaliny), co stymuluje neurogenezę, angiogenezę i synaptogenezę w mózgu oraz pobudza jego neuroplastyczność i przewodnictwo synaptyczne. Nadal nie wiadomo, jaki rodzaj ćwiczeń jest najbardziej korzystny, jednak potwierdzono, że ćwiczenia aerobowe o pośredniej intensywności zmniejszają częstość depresji oraz zwiększają odsetek remisji u starszych pacjentów. Korzyści z ćwiczeń aerobowych odnoszą także chorzy z otępieniem i chorobą Alzheimera. Niezbędne są dalsze badania w tym zakresie, pozwalające określić intensywność, typ i czas trwania ćwiczeń poprawiających stan pacjentów z różnymi schorzeniami psychicznymi.

W artykule opublikowanym na łamach Frontiers in Public Health  (2014, 2, 192) szwedzki badacz Andreas Vilhelmson  opisuje obciążenie zdrowotne dla globalnego zdrowia publicznego związane z zaburzeniami psychicznymi, które, według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wykazuje tendencję rosnącą. Amerykańskie i europejskie badania wskazują, że w 2005 roku u 26-27% dorosłej populacji można było postawić rozpoznanie  zaburzenia psychicznego, co stanowi ponad 57 milionów Amerykanów i prawie 83 mln mieszkańców Unii Europejskiej. Badanie  w 2011 roku podniosło ten odsetek do 38% (około 160 mln obywateli EU po włączeniu nowych krajów) dołączając rozpoznania  zazwyczaj nie analizowane w tego rodzaju badaniach, takie jak bezsenność i zaburzenia związane ze spożywaniem alkoholu. W Szwecji, jak i innych krajach, łagodniejsze zaburzenia psychiczne są obecnie często uwzględniane w statystykach, zwłaszcza wśród młodzieży i osób starszych. Podkreśla się znaczenie rokownicze łagodniejszych zaburzeń psychicznych, gdyż badania wskazują, że zły stan zdrowia psychicznego we wczesnym wieku może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych zaburzeń  psychicznych (takich jak depresja) w późniejszym okresie życia, a nawet wystąpienia przedwczesnej śmierci. Dlatego też uważa się, że wczesne objawy zaburzeń psychicznych wymagają rozpoznawania i odpowiedniego leczenia dla  zapobiegania wystąpieniu ciężkich zaburzeń psychicznych. Depresja jest  najczęstszym zaburzeniem afektywnym. Szacuje się, że w danym czasie jej występowanie dotyczy 5% populacji, natomiast w ciągu całego życia wskaźniki chorobowości wynoszą około 15%. Na całym świecie ponad 350 milionów ludzi w każdym wieku  cierpi z powodu depresji. Tylko w Unii Europejskiej, co roku u niemal 7% populacji występuje  depresja, czyli dotyka ona 30 milionów mieszkańców.

Z poprzednim artykułem koresponduje praca autorów australijskich (Almeida i wsp.) opublikowana w PLoS One (2014 e111882) dotycząca wskaźników umieralności u osób w starszym wieku z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Autorzy omawianej pracy przeprowadzili badanie reprezentatywnej próby  37892 australijskich mężczyzn w wieku 65-85 lat w latach 1996-1998.  Wśród nich 12136 osób wyraziło zgodę na przeprowadzenie bezpośrednich wywiadów na temat czynników  socjo-demograficznych, stylu życia oraz danych klinicznych. Informacje na temat przyczyn śmierci została uzyskana z australijskiego rejestru zgonów. Częstość występowania schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, zaburzeń depresyjnych i zaburzeń  psychotycznych spowodowanych używaniem alkoholu ustalona na podstawie dokumentacji lekarskiej  wynosiła odpowiednio:  1,2%, 0,3%, 2,5% i 1,8%. Ryzyko zgonu mężczyzn z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi było zwiększone  2,3 krotnie, a średnia długość życia mniejsza  o 3 lata. Wskaźniki śmiertelności zwiększały się wraz z wiekiem, a różnica między mężczyznami z zaburzeniami i bez  poważnych zaburzeń psychicznych nie zmniejszała się z wiekiem. Choroby układu krążenia i nowotwory były najczęstszymi przyczynami śmierci. Zwiększona  śmiertelność związana z poważnymi zaburzeniami psychicznymi nie mogła być w pełni wytłumaczona ocenianymi czynnikami socjodemograficznmi, stylem życia lub zmiennymi klinicznymi. Zdaniem autorów przyczyniać się do zwiększonej umieralności mogą niezdrowy styl życia, niedostateczny dostęp do opieki medycznej, niestosowanie się do zaleceń zdrowotnych oraz większa częstość współistniejących chorób somatycznych. Większość osób starszych   odwiedza lekarza podstawowej opieki co najmniej raz w roku, stwarzając pracownikom służby zdrowia możliwość interwencji w celu ograniczenia szkód związanych z poważnymi zaburzeniami psychicznymi.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski