Kardiologia, październik 2014

Czy beta-adrenolityki poprawiają rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (SCAD) bez wywiadu przebytego zawału serca? Retrospektywna analiza wyników badania CHARISMA wykazała, że w odniesieniu do tej populacji chorych częstość występowania złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz udar mózgu i zawał serca niezakończony zgonem była podobna w grupie leczonej beta-adrenolitykiem w stosunku do odpowiednio dobranej grupy, która takiego leczenie nie otrzymywała (Bangalore S, et al. ß-blockers and cardiovascular events in patients with and without myocardial infarction: Post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes  2014; DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001073). Natomiast w grupie z przebytym zawałem serca beta-adrenolityki zmniejszały o ok. 30% częstość występowania powtórnego zawału serca, bez wpływu na śmiertelność ogólną. Warto przypomnieć, że czas obserwacji w tym badaniu wyniósł ponad 2 lata. Dodatkowo z analizy wyników badania CHARISMA wynika sugestia, że beta-adrenolityki mogą zwiększać ryzyko występowania udaru mózgu. Odpowiedzialny za to mechanizm miałby być związany z niewystarczającą redukcją centralnego ciśnienia tętniczego w aorcie w odpowiedzi na spadek częstości serca.

Z kolei, w październikowym numerze czasopisma HEART opublikowano wyniki  francuskiego rejestru CORONOR, które przemawiają za korzystnym efektem beta-adrenolityków w SCAD (Bauters C, et al. Prognostic impact of ß-blocker use in patients with stable coronary artery disease. Heart 2014;100:1757). W badaniu stwierdzono zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej w grupie otrzymującej beta-adrenolityk w porównaniu do grupy nieleczonej tym lekiem zarówno w podgrupie z przebytym, jak i bez przebytego zawału serca.

Należy pamiętać, że wnioski z retrospektywnych analiz takich jak CORONOR i CHARISMA obarczone są „wieloma grzechami” i dlatego należy je traktować z dużą ostrożnością. W erze powszechnego stosowania beta-adrenolityków można spodziewać się, że pacjenci nie otrzymujący tych leków mieli do nich przeciwwskazania, takie jak np. bradykardia, hipotonia, ciężka zdekompensowana niewydolność serca, które nie zostały odnotowane w dokumentacji rejestrów. Tak więc grupa nieleczona beta-adrenolitykiem mogła być wyjściowo bardziej obciążona w porównaniu do grupy otrzymującej ten lek. A jak wygląda obecnie codzienna praktyka kliniczna ze stosowaniem beta-adrenolityków w SCAD? Znakomita większość pacjentów otrzymuje beta-adrenolityk „na całe życie”, zwykle w bardzo małej dawce. Z kolei wytyczne ESC w odniesieniu do pacjentów po zawale serca rekomendują stosowanie beta-adrenolityków przez co najmniej 1 rok (amerykańskie nawet przez 3 lata). Nie ma wątpliwości, że narastające wątpliwości i pytania związane ze stosowaniem beta-adrenolityków w SCAD wymagają rozstrzygnięcia. Potrzebne są prospektywne badania z randomizacją, ale jak na razie nikt nie kwapi się do ich podjęcia.

Olej z ryb nie zmniejsza częstości nawrotu migotania przedsionków (AF) (Nigam A, et al. AFFORD: High-dose fish oil failed to reduce AF recurrence. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1441). W badaniu z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą, do 4g/dzień oleju z ryb lub placebo włączono ponad 300 chorych z objawowym, napadowym AF. Należy zaznaczyć, że pacjenci nie otrzymywali przewlekle leków antyarytmicznych. Średni czas obserwacji wyniósł 9 miesięcy. Zarówno częstość nawrotu AF, jak i biomarkery stanu zapalnego nie różniły się pomiędzy grupami. Poprzednie badania, co do wartości oleju z ryb w profilaktyce nawrotu AF były sprzeczne. Wydaje się jednak, że wyniki omawianego badania nie pozostawiają złudzeń, co do braku  działania antyarytmicznego oleju rybnego.

Życie w pobliżu autostrad zwiększa ryzyko występowania nadciśnienia tętniczego (Kirwa K, et al. Residential proximity to major roadways and prevalent hypertension among postmenopausal women: Results from the Women’s Health Initiative San Diego cohort. J Am Heart Assoc 07.10.2014). W badaniu opublikowanym na łamach J Am Heart Assoc osoby, które mieszkały w promieniu 100m od autostrady były o ponad 20% bardziej narażone na występowanie nadciśnienia tętniczego w porównaniu do osób mieszkających powyżej 1000m od drogi głównej. Warto podkreślić, że wcześniejsze publikacje sugerowały, że mieszkanie blisko autostrad związane było ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Być może w części odpowiada za nie właśnie wspomniane powyżej nadciśnienie tętnicze.

We wrześniu 2014 roku ukazały się uaktualnione wytyczne ACC/AHA z 2007 roku dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) (Amsterdam EA, et al. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; DOI:10.1016/j.jacc.2014.09.016). W zakresie wyboru strategii inwazyjnej zalecenia amerykańskie przypominają wytyczne europejskie (ESC). W stratyfikacji ryzyka zaleca się stosowanie skali TIMI oraz GRACE. Przypomnę, że wytycznym ESC bliższa jest skala GRACE. Jako podstawą diagnostyki zawału serca przyjęto dynamikę zmian stężenia troponin wysokiej czułości, co oczywiście nie budzi żadnych wątpliwości. W podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym przewaga tikagrerolu i prasugrelu nad klopidogrelem, została zaznaczona w mniejszym stopniu w porównaniu do wytycznych ESC (klasa IIa vs klasa I). Wczesne włączenie silnej statyny uzyskało I klasę zaleceń.

„Zbyt chorzy i zbyt zdrowi” nie skorzystają z implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach prewencji pierwotnej. Tylko u co 5 pacjenta dochodzi do adekwatnego wyładowania ICD w ciągu pięciu lat od wszczepienia urządzenia. Dobrze wiemy, że frakcja wyrzutowa lewej komory, która w praktyce klinicznej decyduje o podjęciu decyzji o wszczepieniu ICD jest niewystarczająca. Dlatego potrzebne jest uzupełnienie obecnych kryteriów kwalifikacji do ICD o nowe parametry, które by były pomocne w stratyfikacji ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS) u chorych ze skurczową niewydolnością serca. Bardzo atrakcyjnym kierunkiem badań w tym obszarze są biomarkery (Cheng A , et al. Protein Biomarkers Identify Patients Unlikely to Benefit from Primary Prevention ICDs: Findings from the PROSE-ICD Study.  Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Oct 1. pii: CIRCEP.113.001705. Epub ahead of print). Cheng i wsp. na podstawie 4-letniej obserwacji ponad tysiąca chorych po implantacji ICD w prewencji pierwotnej (The Prospective Observational Study of Implantable Cardioverter Defibrillators – PROSe-ICD) stwierdzili, że wzrost stężenia interleukiny 6 (IL-6) jest markerem ryzyka interwencji wysokoenergetycznej ICD. Natomiast wzrost stężenia wszystkich pięciu analizowanych w badaniu biomarkerów (hs-CRP, TNF-α, IL-6, troponina i proBNP) związany ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych. W oparciu o uzyskane wyniki Autorzy zaproponowali punktową skalę ryzyka, która pozwala na wyodrębnienie chorych, którzy mają małe szanse ze skorzystania z ICD.

Ta sama grupa autorów w innej publikacji przeanalizowała czynniki decydujące o zgonie chorych w pierwszym roku po wszczepieniu ICD (Zhiang Y, et al. Clinical and Serum-Based Markers Are Associated with Death within 1 year of de novo Implant in Primary Prevention ICD Recipients. Heart Rhythm. Available online 30 October 2014)? Pytanie zasadne, bowiem zgodnie z wytycznymi nie zaleca się implantacji ICD pacjentom, których oczekiwany czas przeżycia wynosi poniżej 1 roku. Autorzy wyodrębnili 6 klinicznych czynników (wiek ≥75 lat, klasa NYHA III lub IV, migotanie przedsionków, eGFR <30mL/min/1.73m2, cukrzyca i stosowanie diuretyków), pozwalających na wyodrębnienie chorych wysokiego ryzyka zgonu w ciągu roku. Dodanie 3 biomarkerów (TNF-αRII, pro-BNP i cTnT) poprawiało model dyskryminacji. Śmiertelność roczna pacjentów z 0-1 czynnikami wynosiła poniżej 1% a z 7-9 prawie 50%. Pacjenci z wieloma chorobami współistniejącymi oraz podwyższonymi powyżej zakresu normy biomarkerami mieli duże ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych. Zdaniem autorów publikacji przedstawiony przez nich prosty model predykcyjny ułatwi wyodrębnienie chorych wysokiego ryzyka zgonu w ciągu roku z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z mechanizmem arytmicznym a więc tych, którzy nie skorzystają z implantacji ICD. Czy znajdzie on zastosowanie w codziennej praktyce ? Aby to nastąpiło konieczne są badania z randomizacją, które by potwierdziły jego efektywność.

Przewlekła stymulacja pęczka Hisa jest bardziej skuteczna w porównaniu do klasycznej stymulacji prawokomorowej (Sharma PS, et al. Permanent His Bundle Pacing Is Safe and Effective vs Right Ventricular Pacing. Heart Rhythm 2014 Oct 21; EPub Ahead of Print). Niewątpliwie stymulacja pęczka Hisa jest bardziej fizjologiczna, jakkolwiek sam zabieg jest trudniejszy technicznie od stymulacji prawokomorowej. W omawianej pracy stymulacja pęczka Hisa była możliwa technicznie w 80% przypadków. Autorzy obserwowali istotnie mniejszą częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca w grupie chorych poddanych stymulacji pęczka Hisa w porównaniu do odpowiednio dobranej grupy ze stymulacją prawokomorową. Warto podkreślić, że podobne korzystne wyniki były prezentowane przez dr Pawła Dąbrowskiego i wsp. z ośrodka w Zamościu.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski