Nadciśnienie, październik 2014

Gdyby starać się znaleźć wspólny mianownik dla artykułów omówionych w bieżącym serwisie to można określić go mianem – kontrowersje.

Kontrowersja nr 1.

Zaczniemy od przypadku pacjenta z guzem wątroby, który według Autora artykułu jest przykładem niepotrzebnej diagnostyki i nieprzestrzegania zaleceń (JAMA 2014: 311: 2173). Akurat w tej sytuacji kontrowersji nie ma a jedynie błędna ocena Autora zamieszczonego opisu. Po pierwsze, towarzystwo na które się powołuje Autor nie odradza badania przedmiotowego brzucha lecz – i z tym należy się zgodzić, jest przeciw wykonywaniu okresowego przeglądowego badania klinicznego u osób nie zgłaszających żadnych dolegliwości (zob. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/09/SGIM-5things-List_091213.pdf). Po drugie, zalecany schemat postępowania z guzem wątroby u bezobjawowego pacjenta i bez zakażenia HBV, polega na obserwacji i powtarzaniu badań obrazowych co 3 miesiące, a testem o największej przydatności jest MRI z kontrastem (Gd-DTPA). W grupie wiekowej, w której znajduje się opisany chory (80+) jedynym uzasadnionym badaniem przesiewowym jest pomiar ciśnienia tętniczego. W tym przypadku mamy mocne dane, że nawet u osób w wieku bardzo podeszłym, rozpoczęcie terapii poprawia rokowanie (badanie HYVET).
Kontrowersja nr 2.

Jeszcze większe wątpliwości budzą Amerykańskie wytyczne terapii zaburzeń lipidowych, które zalecają terapię statynami w oparciu o globalne ryzyko sercowo-naczyniowe i nie podają docelowych wartości stężenia cholesterolu w trakcie terapii. Autorzy rekomendacji uzasadniają swoje stanowisko tym, że w badaniach klinicznych stosowano stałe dawki statyn, których w trakcie terapii nie modyfikowano w zależności od uzyskanych stężeń LDL-cholesterolu. W zamieszczonym w serwisie komentarzu jego Autorzy nawiązują do opublikowanej niedawno meta-analizy, która wykorzystując dane z 8 dużych badań klinicznych (4S, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, CARDS, SPARCL, TNT, IDEAL, JUPITER) wykazała, że im niższe wartości LDL-cholesterolu w trakcie terapii, tym większa redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego (JACC 2014;64:485). W wymienionych badaniach 40% chorych nie osiągnęło założonego celu terapii co wiązało się z mniejszym efektem klinicznym. Można podać jeszcze jeden jeden argument na rzecz wytycznych europejskich. Uzyskanie korzyści z terapii statynami wymaga redukcji stężenia LDL-cholesterolu o co najmniej 40 mg/dl. Dowodem są chociażby wyniki badania ALLHAT-LLT, w którym redukcja stężenia LDL-cholesterolu o 26 mg/dl nie przekładała się na ryzyko wieńcowe (JAMA 2002;288:2998). Jeśli nie badamy profilu lipidowego w trakcie terapii – pozbawiamy pacjenta chorego skutecznej ochrony, którą można uzyskać  poprzez zwiększenie dawki statyny czy skojarzenie z innymi lekami.
Kontrowersja nr 3.

Żywa dyskusja towarzyszy roli beta-adrenolityków w terapii stabilnej choroby wieńcowej. Nikt nie kwestionuje efektu przeciwdławicowego tej klasy leków ale wskazuje się na brak korzyści mierzonych redukcją ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Dyskusję rozpoczęła publikacja danych pochodzących z badania CHARISMA. Podstawowym celem tej próby klinicznej było porównanie skuteczności podwójnej terapii przeciwpłytkowej w porównaniu do leczenia samą aspiryną w grupie pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. W niedawnej publikacji opartej na danych z tego badania (Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Sep 30) wykazano, że stosowanie beta-adrenolityków wiązało się z mniejszym o 38% ryzykiem kolejnego zawału, natomiast w pozostałej grupie chorych nie obserwowano korzyści. Miała miejsce natomiast tendencja do większego ryzyka udaru u osób stosujących beta-adrenolityki. Bardzo zbliżone wyniki przyniosła – zamieszczona w serwisie (JACC 2014; 64: 247), analiza danych z rejestru Keiser Permanente (jeden z większych systemów opieki medycznej w USA).  Czy w oparciu o powyższe wyniki można odstąpić od terapii beta-adrenolitykiem jeśli pacjent nie przebył zawału serca? Inaczej – czy u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową decyzję o podaniu beta-adrenolityku należy poprzedzić badaniem echokardiograficznym? Wyniki badań CAPRICORN i SAVE udowodniły znaczącą redukcję ryzyka zgonu w wyniku terapii beta-adrenolitykami pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca.
Kontrowersja nr 4.

Po raz kolejny pojawia się kwestia równoważności  inhibitorów ACE i antagonistów receptora dla angiotensyny II (Am J Cardiovasc Drugs 2014; 14: 167). Niestety, Autor opracowania nie podaje żadnych nowych danych oprócz informacji już często cytowanych w naszym serwisie. A zatem, należy pozostać przy dotychczasowej praktyce, która znajduje więcej wskazań dla terapii inhibitorami ACE pacjentów z rozpoznaniem choroby wieńcowej.

Kontrowersja nr 5.

Przed kliku laty grupa ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension) podjęła próbę zmiany definicji nadciśnienia tętniczego opierając się nie na bezwzględnych wartościach ciśnienia ale łącznym ryzyku sercowo-naczyniowym (J Clin Hypertens. 2005;7:505). Proponowana wówczas koncepcja dzieliła ludzi na tych z nadciśnieniem i bez, przeszła bez echa ale współcześnie definicja nadciśnienia uległa jednak zmianie. Jeśli bowiem przyjmiemy, że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego oznacza konieczność farmakoterapii, to odmienne kryteria dotyczą osób starszych. Wartości progowe oraz docelowe ciśnienia tętniczego stanowią współcześnie  temat największej kontrowersji pomiędzy autorami różnych wytycznych. Nowe zalecenia amerykańskie JNC 8 za wskazanie do terapii u osób powyżej 60 roku życia znajdują ciśnienie tętnicze >150/90 mm Hg. Tym samym należy oczekiwać, że mniejsza  liczba chorych kwalifikuje się do farmakoterapii. Analiza najnowszych danych epidemiologicznych (JAMA Intern Med. 2014; 174: 1397) wskazuje, że więcej osób w tej grupie ma wskazania do rozpoczęcia niż (teoretycznie) do zaniechania terapii. Czy jednak należy traktować wszystkich chorych 60+ jednolicie? Wytyczne ESH/ESC nakazują indywidualne podejście, także część amerykańskich ekspertów zgłosiła głos odrębny (Ann Intern Med 2014;160:499) widząc wskazania do wcześniejszego rozpoczynania terapii.
Kontrowersja nr 6.

Czy „polypill” należy do leków rekomendowanych (JACC 2014; 63: 1368)? Oryginalna idea tabletki wieloskładnikowej (polypill) zakładała, że każdy po 55 roku życia powinien przyjmować małą dawkę 3 leków hipotensyjnych, statynę, aspirynę i kwas foliowy, dla wygody zapakowane w jedną tabletkę. W prewencji pierwotnej taka pigułka miała zmniejszyć o 80% ryzyko chorób układu krążenia (BMJ 2003; 326: 1419). Natomiast koncepcja, która leży u podstawy prowadzonych obecnie badań klinicznych zakłada wykorzystanie tabletki wieloskładnikowej w grupach wysokiego ryzyka wymagających politerapii. Dotychczasowe doświadczenie (badania TIPS, PILL, UMPIRE, PolyIran) dostarczyły danych o skuteczności hipotensyjnej, hipolipemizującej czy antypłytkowej, toczące się projekty (HOPE-3, TIPS-3, PolyIran) mają na celu wykazanie korzyści klinicznych w odniesieniu do ryzyka sercowo-naczyniowego. Być może dopiero wtedy WHO postanowi umieścić polypill na liście leków rekomendowanych.

Kontrowersja nr 7.

Ciekawą i nową hipotezę otyłości przedstawił David Ludwig z Centrum Zapobiegania Otyłości Uniwersytetu Harvarda (JAMA 2014; 311: 2167), którą w skrócie można opisać twierdzeniem „ludzie otyli dużo jedzą ponieważ są otyli”. W rzeczywistości, swoją teorią dr Ludwig nie tłumaczy patogenezy otyłości, sugeruje natomiast mechanizm, który utrudnia redukcję wagi. Zgodnie z założeniami Autora, najbardziej skuteczna powinna być dieta ubogowęglowodanowa. Tymczasem w cytowanym przez niego badaniu DIRECT (N Engl J Med. 2008;359:229) ubytek masy ciała był podobny w przypadku diety śródziemnomorskiej i niskowęglowodanowej. Istotnym czynnikiem, który może przyczyniać się do różnic pomiędzy poszczególnymi dietami- a pomijanym przez Autora,  jest dyscyplina pacjentów.

Na koniec, kwestia nie budząca żadnych kontrowersji: nadal obserwuje się niedostateczną kontrolę ciśnienia tętniczego w populacji. Artykuł redakcyjny (Lancet 2014; 383: 1861) komentuje 3 publikacje, które ukazały się w numerze pisma wydanym z okazji kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w Atenach. W komentarzu podkreśla się korzyści ze stosowania terapii skojarzonej, niewielką poprawę kontroli nadciśnienia tętniczego w Anglii oraz, że pacjent z nadciśnieniem tętniczym w wieku 30 lat, będzie żył 5 lat krócej niż jego rówieśnik z prawidłowym ciśnieniem tętniczym.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong