Nadciśnienie, wrzesień 2014

Powszechnie uważa się stres za istotny czynnik ryzyka chorób układu krążenia. Ponieważ życie wolne od stresu nie jest możliwe, wydaje się, że większe znaczenie dla naszego zdrowia ma sposób radzenia sobie z nim. We własnych badaniach (B Symonides, Blood Pressure 2014) wykazaliśmy, że brak panowania nad  negatywnymi emocjami  wiąże się z gorszą kontrolą ciśnienia tętniczego i jego większą zmiennością. W cytowanym w serwisie komentarzu (Eur Heart J 2014; 35: 1359) wymienia się liczne dane, które dokumentują związek pomiędzy napadami gniewu, lęku lub przewlekłym stresem a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Powyższe sytuacje wiążą się z nadmierną aktywacją adrenergiczną, która wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego, zaburzeniami rytmu i stanem nadkrzepliwości. Wydaje się, że napady gniewu szczególnie zwiększają ryzyko przedwczesnego zawału u młodych mężczyzn a profilaktyka pierwotna przy użyciu aspiryny znacząco zmniejsza ryzyko. Problemem, podniesionym przez autorów komentarza, jest brak dowodów, że stosowanie leków przeciwlękowych czy antydepresantów redukuje  zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Jeszcze kilka lat temu w prasie medycznej toczyła się dyskusja czy stosowanie leków hamujących układ renina-angiotensyna – a zwłaszcza sartanów, zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów. Powyższy związek sugerowała jedna z przeprowadzonych meta-analiz (Lancet Oncol. 2010;11:627-36), czego nie potwierdziły kolejne opracowania obejmujące znacznie liczniejsze grupy pacjentów, takie jak opracowanie przez Bangalore i wsp danych z populacji 324 168 chorych (Lancet Oncol. 2011;12:65). Pierwotnej analizie zarzucano błędy metodologiczne i podobne podnosi się w odniesieniu do analizy, w której – odwrotnie, wykazano zmniejszone ryzyko rozwoju nowotworów. W tym przypadku Autorzy przeprowadzili analizę danych retrospektywnych stosując metodę „analizy skłonności”, która ma na celu wybranie w sposób losowy z dużej populacji badanych, grup o podobnej charakterystyce demograficznej i klinicznej (J Clin Hypertens 2014;16:27). Porównanie częstości nowotworów w tak wyselekcjonowanych subpopulacjach wykazało mniejsze ryzyko u osób przyjmujących leki hamujące układ RAA. Jak wspomniano, także i powyższe dane należy traktować z dużą ostrożnością. Proces karcynogenezy trwa zwykle kilkanaście lat, czyli znacznie dłużej niż obserwacja chorych w badaniu klinicznym czy epidemiologicznym. Autorzy nie podają rodzajów nowotworów, które rozpoznano u obserwowanych. Na Tajwanie, skąd pochodzi praca, najczęściej występują guzy wątroby, dróg żółciowych i płuca i jelita grubego, czyli inne niż w meta-analizach pochodzących z USA czy Europy. Wątpliwości budzi także sugerowany mechanizm antynotworowego działania inhibitorów układu RAA, który tłumaczy się hamowaniem angiogenezy. Mamy bowiem szereg danych – także od ludzi, że w tkance chorej (np. niedokrwionej) inhibitory ACE stymulują powstawanie nowych naczyń.

Najważniejszym wnioskiem z powyższego badania pozostaje stwierdzenie o braku ryzyka nowotworowego związanego ze stosowaniem leków z tej grupy. Podobnie, wątpliwości nie budzi znaczący efekt kardioprotekcyjny blokady układu RAA, zwłaszcza przy stosowaniu inhibitorów ACE. W poglądowym artykule (Postgrad Med. 2014; 125: 154) Autorzy wskazują na różnice pomiędzy poszczególnymi preparatami podkreślając szczególne miejsce 2 z nich: peryndoprylu i ramiprylu. Należy podkreślić, że lekarza – praktyka powinny przekonać wyniki badań klinicznych wskazujących na znaczącą redukcję ryzyka poważnych powikłań w różnych populacjach chorych: z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, przebytym udarem, zawałem serca czy niewydolnością krążenia.

Nawet krótkotrwałe przerwanie terapii w okresie okołooperacyjnym może wiązać się ze wzrostem ryzyka zgonu. W badaniu pacjentów szpitali Veterans Administration odstawienie leków na 14 dni wiązało się ze znacznym ryzykiem zgonu w okresie okołooperacyjnym (Hosp Med. 2014; 9: 289). Oczywiście, najprostsze wyjaśnienie to fakt, że chorzy, którzy nie otrzymywali inhibitorów ACE byli w ciężkim stanie (hipotonia, krwawienie), który uniemożliwiał powrót do podstawowego leczenia. Przeczy temu zwiększone ryzyko także u pacjentów, którzy nie mieli powikłań okołooperacyjnych. Powyższe wyniki dowodzą, że warto przypomnieć naszym kolegom chirurgom o konieczności jak najszybszego powrotu do wcześniej terapii.

Coraz więcej wątpliwości budzi stosowanie leków podnoszących stężenie cholesterolu we frakcji HDL. Wyniki badań epidemiologicznych jednoznacznie dowodzą, że ta frakcja posiada właściwości ochronne, jednak próby z lekami z różnych grup, które zwiększają stężenie HDL-cholesterolu (fibraty, niacyna, inhibitory CETP) nie dostarczyły danych wskazujących na wyraźne korzyści kliniczne. Podobnie, spodziewanego efektu w postaci redukcji miażdżycy w tętnicach wieńcowych nie wykazały doświadczenia z podawaniem  pacjentom alipoproteiny A-I (Eur Heart J May 12), która tak jak cząsteczka HDL powinna „zabierać” cholesterol ze ściany naczynia. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że nasza wiedza o biologii cholesterolu HDL jest niedostateczna ale spróbujmy odpowiedzieć na pytanie: co ma robić lekarz praktyk? Otóż jeśli w trakcie terapii statyną chory nie osiąga celu lipidowego lub współistnieje dyslipdemia (HDL<35 mg/dl, trójglicerydy >200 mg/dl) powinien dołączyć fenofibrat.

Jako inną opcję można rozważyć podanie kwasów omega-3, które obniżają stężenie trójglicerydów nawet o 30%,  jednak już kolejne badanie kliniczne (AREDS2) nie dostarczyło danych o korzyściach z ich stosowania (JAMA Intern Med. 2014;174:763). Tym samy pozostają zgodne z największą meta-analizą (JAMA. 2012; 308:1024), która uwzględnia dane od 68 880 pacjentów.

Na koniec – ostatnie kilkanaście miesięcy tom okres publikacji wytycznych Europejskich i Amerykańskich – tych ostatnich wydanych przez różne grupy ekspertów. Prof. Giuseppe Mancia porównuje dokument JNC8 (rekomendacje pierwotnie wydawane pod egidą NIH) z wytycznymi ESH/ESC zwracając uwagę na istniejące różnice (J Clin Hypertens 2014; 16: 255). W zamieszczonej tabeli czytelnik może dokonać porównania wszystkich wydanych w ostatnich latach dokumentów.

 

Dokument

(rok wydania)

NICE

2011

ESH/ESC

2013

ASH/ISH

2014

AHA/ACC/CDC

2013

JNC 8

2013

Definicja nadciśnienia

≥140/90

Dzienne ABPM/

HBP≥135/85

≥140/90

ABPM:

Dzień ≥135/85

Noc ≥120/70

Doba ≥130/80

HBP≥135/85

≥140/90

≥140/90

Nie omawiana

Rozpoczynanie farmakoterapii w grupie niskiego ryzyka

≥160/100

Dzienne ABPM≥150/95

≥140/90

≥ 80 r.ż.

SBP≥160

≥140/90

≥140/90

<60 r.ż. ≥140/90

≥60 r.ż. ≥150/90

Beta-blokery jako początkowy wybór

Nie

Tak

Nie

Nie

Nie

Wybór diuretyku

Indapamid

Chlortalidon

Tiazydy

Indapamid

Chlortalidon

Tiazydy

Indapamid

Chlortalidon

Tiazydy

Tiazydy

Indapamid

Chlortalidon

Początkowa terapia skojarzona

Nie omawiana

Znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze

≥160/100

≥160/100

≥160/100

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego

<140/90

≥80 r.ż. <150/90

<140/90

Starsi < 80 r.ż.

SBP 140-150

SBP<140 (sprawni)

≥80 r.ż.

SBP 140-150

<140/90

≥80 r.ż.

<150/90

<140/90

<60 r.ż.<140/90

≥60 r.ż. <150/90

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą

Nie omawiano

<140/85

<140/90

<140/90 lub niższe

<140/90

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz