Kardiologia, wrzesień 2014

BNP czy NT-proBNP, jako czynnik predykcyjny zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową? W badaniu “Heart and Soul”, które objęło prawie tysiąc chorych, wykazano przewagę NT-proBNP nad BNP w przewidywaniu wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, niewydolności serca i udaru mózgu(Mishra R, et al. B-type Natriuretic Peptides for the Prediction of Cardiovascular Events in Patients With Stable Coronary Heart Disease: The Heart and Soul Study. J Am Heart Assoc 2014;3:e000907).

W American Society of Echocardiography ukazał się konsensus dotyczący optymalnego modelu monitorowania bezpieczeństwa kardiologicznego chemioterapii u pacjentów onkologicznych. Dokument jest wspólnym stanowiskiem wypracowanym przez ekspertów reprezentujących onkologów i kardiologów (Plana JC, et al. Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography 2014;27:911). Za definicję kardiotoksyczności przyjęto spadek frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) powyżej 10% w stosunku do wartości wyjściowej w dwóch kolejnych badaniach obrazowych u pacjentów otrzymujących chemioterapię. Autorzy wyróżniają dwa typy kardiotoksyczności: typ I związany z doksorubicyną (antracyklinami) oraz typ II związany z trastuzumabem i jego pochodnymi. Obie postacie różnią się przebiegiem klinicznym, odwracalnością, zależnością od dawki leku, mechanizmem patofizjologicznym i charakterem zmian na poziomie komórkowym. Warto podkreślić, że wczesne wykrycie uszkodzenia mięśnia sercowego daje szansę na wdrożenie farmakoterapii zapobiegającej wystąpieniu niewydolności serca. Wprawdzie „złotym standardem” diagnostyki powikłań kardiologicznych pozostaje  echokardiografia z oceną LVEF, to podkreśla się konieczność rozszerzenia klasycznego badania o echokardiografię doplerowską, kontrastową, trójwymiarową oraz technikę śledzenia markerów akustycznych („speckle tracking”). Powyższe techniki pozwalają na wczesne i subkliniczne zdiagnozowanie zaburzeń funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej i prawej komory oraz morfologii i funkcji zastawek. Niewątpliwie techniką referencyjną jest rezonans magnetyczny serca. Podstawowym  biomarkerem wczesnego uszkodzenia po chemioterapii  mięśnia sercowego jest ultraczuła troponina, która powinna być oznaczana przed, w trakcie i po zakończeniu leczenia co najmniej przez rok, a nawet dłużej w przypadku występowania objawów klinicznych. Autorzy proponują algorytm monitorowania bezpieczeństwa kardiologicznego chemioterapii oparty na parametrach echokardiograficznych i stężeniu troponin.

Jednym z wyzwań współczesnej echokardiografii jest ocena rokowania pacjentów z niskogradientową, ciężką stenozą aortalną, przy zachowanej frakcji wyrzutowej. Eleid i wsp. proponują zastosowanie wskaźnika objętości wyrzutowej (SVI) pozwalający na wyodrębnienie chorych o złym rokowaniu klinicznym z niskogradientową, ciężką stenozą aortalną, przy zachowanej frakcji wyrzutowej (Eleid MF, et al. Survival by Stroke Volume Index in Patients With Low-Gradient Normal EF Severe Aortic Stenosis. Heart 2014 Sep 12). Autorzy objęli 3-letnią obserwacją ponad 400 kolejnych chorych z frakcją wyrzutową lewej komory ≥50% i powierzchnią ujścia zastawki aortalnej <1.0 cm2. Najgorsze rokowanie obserwowano w grupie chorych ze SVI <35ml/m2. Tak więc ocena SVI pozwala na stratyfikację ryzyka u chorych z niskogradientową, ciężką stenozą aortalną, przy zachowanej frakcji wyrzutowej.

Nie ma wątpliwości, że złożone leki hipotensyjne poprawiają przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, zwłaszcza z chorobą sercowo-naczyniową i chorobami współistniejącymi. W efekcie powinno to przełożyć się na poprawę osiągania celów terapeutycznych i poprawę rokowania klinicznego. Czy tak rzeczywiście jest? W British Medical Journal ukazały się wyniki randomizowanego badania na temat wpływu preparatów złożonych na przestrzeganie zaleceń oraz zmianę profilu ryzyka pacjentów, którzy pozostają pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu (Selak V et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. Br Med. J 2014;348:g3318). Do badania włączono ponad 500 chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy wymagali leczenia aspiryną, statyną oraz co najmniej 2 lekami hipotensyjnymi. Pacjentów zrandomizowano do leczenia tradycyjnego lub do stosowania jednego z dwóch preparatów złożonych (aspiryna 75 mg, simwastatyna 40 mg i lisinopril 10 mg w połączeniu z atenololem 50 mg lub hydrochlorotiazydem 12.5 mg). Pierwotnym punktem końcowym było oceniane przez samego pacjenta przestrzeganie zaleconego dawkowania leków, ocena wartości ciśnienia tętniczego oraz stężenia lipiprotein niskiej gęstości (LDL). Jak można było przewidywać przestrzeganie równoczesnego stosowania 4 zaleconych leków było lepsze w przypadku preparatu złożonego (81% vs 46%). W grupie leczonej lekiem złożonym w porównaniu do terapii standardowej nie uzyskano jednak istotnej przewagi pod względem niższych wartości ciśnienia tętniczego oraz niższego stężenia frakcji LDL cholesterolu. Grupy nie różniły się także pod względem liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych czy istotnych działań niepożądanych. Uzyskane w pracy wyniki są zaskakujące. Oczywiście trudno spodziewać się poprawy rokowania po roku, ale dwukrotnie lepsze przestrzeganie zaleceń w grupie przyjmującej leki złożone powinno przełożyć się na niższe wartości ciśnienia tętniczego i cholesterolu w porównaniu do grupy terapii standardowej. Tym bardziej, że w kilku zakończonych już badaniach wykazywano istotną poprawę w realizacji celów terapeutycznych dla „polypill”.

Kolejne badanie obserwacyjne udowadnia, że zdrowa dieta połączona z aktywnością fizyczną zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału serca (Åkesson A et al. Low-Risk Diet and Lifestyle Habits in the Primary Prevention of Myocardial Infarction in Men. A Population-Based Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1299). Badaniem objęto grupę ponad 20 tysięcy Szwedów w wieku 45-79 lat bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej i nowotworu. Czas obserwacji wyniósł 11 lat. Wyjściowo przyjęto 5 wskaźników kardioprotekcyjnego stylu życia: zdrowa dieta, umiarkowane spożycie alkoholu (10 do 30 g/dzień), niepalenie papierosów, aktywność ruchowa (chodzenie/jazda na rowerze ≥40 min/dzień i ćwiczenia fizyczne ≥1 godz/tydzień) oraz brak otyłości brzusznej (obwód w pasie <95 cm). Osoba charakteryzująca się wszystkimi 5 kardioprotekcyjnymi wskaźnikami miała o prawie 80% mniejsze ryzyko zawału serca w porównaniu do osoby, u której nie obserwowano żadnego wskaźnika. Niestety zaledwie 1% badanej populacji miał wszystkie 5 prozdrowotnych wskaźników. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy sugerują, że 4 na 5 zawałów serca można byłoby uniknąć dzięki prozdrowotnemu stylowi życia.

We wrześniu tradycyjnie w Waszyngtonie miała miejsce coroczna Konferencja „Transcatheter Cardiovascular Therapeutics” (TCT). Z wielu niezwykle interesujących badań chciałbym zwrócić uwagę na dwa:  ABSORB II i OBSERVANT. W badaniu ABSORB II stenty biodegradowalne uwalniające ewerolimus charakteryzowały się mniejszym ubytkiem światła naczynia przy porównywalnych parametrach bezpieczeństwa w porównaniu do stentów metalowych uwalniających ewerolimus. Z kolei, we włoskim rejestrze obserwacyjnym OBSERVANT przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej była równie skuteczna jak kardiochirurgiczna wymiana zastawki u chorych pośredniego ryzyka zgonu wg skali logistic EuroSCORE. Niewątpliwie te dwa badania przyczynią się do rozszerzenia stosowania obu technologii.

Na chwilę chciałbym też „wrócić” do Kongresu ESC w Barcelonie podczas którego przedstawiono pracę, w której dokonano analizy czynników wpływających na przestrzeganie wytycznych postępowania i zaleceń lekarskich przez pacjentów z niewydolnością serca. Praca oparta była o wyniki Europejskiego Rejestru Niewydolności Serca. Przypomnę, że do tego badania obserwacyjnego włączono ponad 10 tys. chorych, w tym znaczną część z Polski. Na stosowanie nieoptymalnych dawek beta-adrenolityków i inhibitorów ACE przez pacjentów wpływały takie czynniki jak: wiek >75 lat, frakcja wyrzutowa <30%, etiologia niedokrwienna niewydolności serca, niedomykalność mitralna i współwystępowanie POChP. Z kolei, na poziomie poszczególnych krajów następujące czynniki decydowały o przestrzeganiu zaleceń ESC: odsetek procentowy pacjentów nie zgłaszających się na planowe wizyty, wydatki własne pacjenta na opiekę medyczną i leki, liczba lekarzy ogólnych na 1000 mieszkańców oraz pobyt w kraju, w którym opieka lekarska oparta jest na prywatnych placówkach lekarskich a lekarze wynagradzani są za konkretne świadczenie zdrowotne („fee for service”).

Digoksyna zwiększa ryzyko zgonu u pacjentów ze świeżo wykrytym migotaniem przedsionków (AF) (Turakhia MP et al. Increased mortality associated with digoxin in contemporary patients with atrial fibrillation: findings from the TREAT-AF study. J Am Coll Cardiol 2014;64:660–668). Retrospektywną analizą objęto ponad 120 tysięcy pacjentów w podeszłym wieku z AF. W grupie pacjentów, którzy otrzymali digoksynę, jako pierwszy lek do kontroli częstości rytmu komór obserwowano ponad 20% wyższą 3-letnią śmiertelność w porównaniu do grupy pacjentów bez tego leku. Wzrost ryzyka był niezależny od wieku, niewydolności serca, funkcji nerek oraz łącznego stosowania z beta-adrenolitykiem i/lub warfaryną. Czy w związku z tym nadal powinniśmy stosować digoksynę do kontroli częstości rytmu komór u pacjentów z AF? W świetle omawianego badania wskazania do digoksyny w kontroli częstości komór u chorych z AF powinny ulec dalszemu ograniczeniu, jako leku kolejnego wyboru z dokładną oceną potencjalnych działań niepożądanych przed jego włączeniem.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz