Psychiatria, wrzesień 2014

Celem leczenia epizodu depresji jest uzyskanie stanu remisji, co może oznaczać, że u pacjenta objawy praktycznie ustąpiły i powrócił on do normalnego poziomu funkcjonowania psychospołecznego. Stan remisji wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka  nawrotu w czasie trwania fazy chorobowej (relapse) oraz nawrotu nowej fazy chorobowej (recurrence). Okazuje się, że w ciągu pierwszych miesięcy leczenia remisję osiąga się tylko u ok. 1/3 leczonych chorych. W amerykańskim badaniu STAR*D obejmującym niemal 3000 pacjentów, remisję po 14 tygodniach monoterapii citalopramem (śr. dawka 42 mg/dobę) uzyskano u 28% chorych (Trivedi i wsp. 2006), a w badaniu hiszpańskim pełna remisja po leczeniu przeciwdepresyjnym wystąpiła po 6 miesiącach u 26% pacjentów (Romera i wsp., 2010).

Badanie tego zagadnienia przeprowadzone w naszym kraju w latach 2002-2003, które było możliwe dzięki grantowi naukowemu firmy Servier, obejmowało 177 chorych z pierwszym epizodem depresji (grupa I), 170 z drugim epizodem (grupa 2) i 183 pacjentów, u których wystąpiło 3 lub więcej epizodów depresji (grupa 3). Wyjściowo, grupy te nie różniły się nasileniem depresji. Jako kryterium remisji przyjęto nasilenie objawów w 17-itemowej skali Hamiltona jako 7 punktów lub mniej. Okazało się, że odsetek remisji po półrocznym leczeniu przeciwdepresyjnym zależał od liczby przebytych epizodów depresji i w poszczególnych grupach wynosił odpowiednio 49%, 41% i 32% (Rybakowski i wsp., European Psychiatry 2004, 19, 258).

W jednym z ostatnich numerów pisma BMC Psychiatry (2014, 14, 273) badacze z Taiwanu (Mei-Yu Yeh i wsp) badali czynniki predykcyjne związane z uzyskaniem remisji u chorych na depresję. Do omawianego badania  włączono 160 pacjentów z epizodem depresji leczonych ambulatoryjnie w ośrodku psychiatrycznym w Tajwanie, z których u  78 pacjentów przeprowadzono pełną, dwumiesięczną obserwację. Za remisję uznawano punktację w skali Hamiltona (HAM-D) <=7,  wynik 8-15 oznaczał remisję częściową,  a >=15 pełne objawy epizodu depresji. Spośród 78 pacjentów, którzy ukończyli badanie, 21 (26,9%) osiągnęło pełną remisję, u 35 (44,9%) doszło do częściowej remisji, a 22 (28,2%) w dalszym ciągu miało  objawy epizodu depresji. Osoby z pełną remisją były starsze (p=0,03), wykazywały wyjściowo lepsze funkcjonowanie psychospołeczne (p< 0,001), miały bardziej pozytywne oczekiwania dotyczące leczenia przeciwdepresyjnego (p=0,03),  większe  przekonanie o własnej skuteczności (self-efficacy, p=0,001), oraz niższy stopień neurotyczności  (p=0,003), w porównaniu do osób z utrzymującym się epizodem depresji. Autorzy badania podkreślają znaczenie wzmacniania funkcjonowania psychospołecznego pacjentów oraz ich przekonania o własnej skuteczności w procesie leczenia epizodu depresji.

Na łamach Frontiers in Behavioral Neuroscience (2014 online) ukazała się praca badaczy z Uniwersytetu Columbia w Nowym Jorku (Marjorie Levinstein i Benjamin Samuels) dotycząca mechanizmów poprawy po lekach przeciwdepresyjnych oraz mechanizmów oporności na działanie tych leków. Autorzy przedstawili przegląd badań eksperymentalnych wykonanych na różnorodnych modelach mysich, które są aktualnie używane do oceny działania leków przeciwdepresyjnych, takich jak model przewlekłego łagodnego stresu, izolacji społecznej oraz przewlekłego podawania kortykosteroidów. W jednym z badań wykonanych na modelu łagodnego przewlekłego stresu oceniano również wpływ diety na wyniki leczenia i stwierdzono, że u myszy poddanych działaniu stresu fluoksetyna poprawia samopoczucie jedynie w grupie odżywiającej się prawidłowo. U myszy żywionych dietą bogatą w tłuszcz i sól nie wykazano takiego efektu. Badania na modelu izolacji społecznej potwierdziły, że wrażliwość na izolację społeczną jest uwarunkowana poprzez obwód nerwowy obejmujący pole brzuszne nakrywki, jądro półleżące i środkową korę przedczołową choć niezbędne są dalsze badania oceniające, czy podobne mechanizmy są odpowiedzialne za działanie leków przeciwdepresyjnych. W innych badaniach wykazano, że podawanie kortykosteroidów, szczególnie w sposób przewlekły, powoduje depresję i zaburzenia lękowe, a u myszy wcześniej otrzymujących kortykosteroidy działanie leków przeciwdepresyjnych było słabsze. W modelach zwierzęcych można wyróżnić obszary mózgowe odpowiedzialne za różnice w działaniu przeciwdepresyjnym między poszczególnymi osobnikami. Szczególnie interesujące są różnice dotyczące zakrętu zębatego hipokampa będącego głównym miejscem, gdzie w dojrzałym mózgu (również u człowieka) zachodzi proces neurogenezy. Na zakończenie badacze wspominają również o innych metodach stosowanych w depresji opornej na działanie leków przeciwdepresyjnych, takich jak elektrowstrząsy, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (30,6% popraw), stymulacja nerwu błędnego (53,1% popraw), jak również głęboka stymulacja mózgu oraz podawanie ketaminy.

Na łamach Journal of American Medical Association (2014 online) autorzy amerykańscy (Ducat i wsp.) w krótkim artykule omawiają zjawisko współistnienia cukrzycy i zaburzeń psychicznych. Relacja między nimi ma charakter dwustronny. Z jednej strony cukrzyca, jako silny czynnik stresogenny, jak również powodujący zmiany somatyczne, sprzyja rozwojowi zaburzeń psychicznych, z drugiej część zaburzeń psychicznych już wcześniej występujących (np. depresja) będxzie zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolizmu glukozy. Wystąpienie zaburzeń psychicznych u chorych na cukrzycę wiąże się z gorszą stabilizacją metaboliczną i w efekcie zwiększeniem ryzyka ujawnienia się powikłań związanych z hiperglikemią: nefropatii, neuropatii i stopy cukrzycowej. Omawiane schorzenia kojarzą się zarówno z cukrzycą typu 1 jak i typu 2.

Jednym z częstszych schorzeń występujących w cukrzycy jest depresja. Szacuje się, że chorzy na cukrzycę typu 1 i typu 2 chorują w ciągu życia na depresję dwukrotnie częściej niż osoby z populacji generalnej. Zaczęto również identyfikować charakter stresu związanego z cukrzycą. Zależne jest to m.in. od wymuszonych przez chorobę stałych modyfikacji zachowania związanych z kontrolą glikemii, zasadami diety, a także koniecznością podejmowania decyzji o podawanych dawkach insuliny. Decyzje te wiążą się m.in. z zapobieganiem hipoglikemii. W grupie chorych na cukrzycę zwiększa się odsetek zaburzeń lękowych: zespołu lęku uogólnionego, zespołu lęku panicznego, czy stresu urazowego. Moment, w którym pojawiają się zaburzenia lękowe, to czas, w którym po raz pierwszy rozpoznano cukrzycę lub czas, w którym po raz pierwszy zdiagnozowano powikłania. Pojawiają się wówczas takie problemy, jak różnicowanie między napadem lęku a objawami hipoglikemii. Lęk przed hipoglikemią jest jedną z przyczyn, dla której pacjent może preferować wyższe poziomy glikemii. Szczególnym rodzajem zaburzeń towarzyszących cukrzycy są zaburzenia odżywiania. Dotyczą one 31-40% kobiet z cukrzycą w wieku 15-30 lat i obejmują zaburzenia bulimiczce oraz ograniczanie  spożywania kalorii, przy jednoczesnej nadmiernej redukcji dawek podawanej insuliny. W świetle tych danych niezbędne jest wczesne diagnozowanie i leczenie zaburzeń psychicznych u chorych z cukrzycą. Można posłużyć się w tym zakresie prostymi kwestionariuszami diagnostycznymi, a w leczeniu niezbędna jest zintegrowana opieka somatyczna i psychiczna.

Dzisiejsze omówienie chciałbym zakończyć propozycją zmian w nomenklaturze neuropsychofarmakologicznej, jaka ukazała się na łamach pisma European Neuropsychopharmacology (2014, 24, 1005). Jej pierwszym autorem jest prof. Joseph Zohar z Izraela, były prezydent European College of Neuropsychopharmacology (ECNP), a European Neuropsychopharmacology jest organem naukowym tej organizacji. Aktualne nazewnictwo stosowane w neuropsychofarmakologii nie przystaje do bieżącej wiedzy i nie wspomaga lekarzy w wyborze najlepszego leczenia dla danego pacjenta oraz powoduje niepokój u chorych, otrzymujących leki z innej grupy, niż wynikałby to z rozpoznania (na przykład przeciwpsychotyczne u pacjenta z depresją). Określenia „leki przeciwdepresyjne” i „leki przeciwpsychotyczne” wywodzą się z lat pięćdziesiątych dwudziestego wieku, kiedy niewiele było jeszcze wiadomo o mechanizmie ich działania. Aktualnie klasa, do której dany lek należy nie odzwierciedla wszystkich mechanizmów, a więc nie określa lekarzowi właściwego spektrum możliwych zastosowań. Jako przykład użyteczniejszej klinicznie klasyfikacji autorzy podają podział leków hipotensyjnych ze względu na mechanizm ich działania.

W 2008 roku cztery główne światowe organizacje zajmujące się neuropsychofarmakologią: European College of Neuropsychopharmacology (ECNP), American College of Neuropsychopharmacology (ACNP), Collegium Internationale de Neuropsychopharmacologie (CINP), i Asian College of Neuropsychopharmacology (AsCNP), w porozumieniu z International Union of Basic and Clinical Pharmacology (IUPHAR), zaproponowały zmiany stosowanego nazewnictwa. Zaproponowano wieloosiową nomenklaturę opartą na farmakologii, przetestowaną w czterech ankietach prowadzonych w latach 2011-2012 w Paryżu, Pradze, Wiedniu oraz przez Internet. W szablonie zaproponowano pięć osi: 1. klasa (pierwotny cel farmakologiczny i mechanizm odpowiedzialny za chorobę), 2. rodzina (odpowiednie neuroprzekaźniki i mechanizmy), 3. aktywność neurobiologiczna, 4. skuteczność i główne skutki uboczne oraz 5. zarejestrowane wskazania. Wyniki ankiet wskazują, że lekarze uważają, że obecny system oparty na wskazaniach syndromologicznych jest niesatysfakcjonujący, mylący i wprowadzający wątpliwości u pacjentów. Przedstawiona propozycja nazewnictwa próbuje zmienić cały system stawiając na pierwszym miejscu nie wskazania, tylko farmakologię, a zastosowanie pozostałych osi będzie zależało od tego, jak głęboko, zarówno naukowo, jak i klinicznie lekarz zamierza sięgnąć. Znaczący odsetek lekarzy w przeprowadzonych czterech ankietach poparł proponowane zmiany w nomenklaturze, odbierając nowy system jako odświeżający oraz odzwierciedlający bieżące koncepcje w neuropsychofarmakologii.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz