Kardiologia, sierpień 2014

Tradycyjnie na przełomie sierpnia i września odbył się Europejski Kongres Kardiologiczny – największy kongres kardiologiczny na Świecie. Ponad 30 tysięcy uczestników, setki sesji i prawie  5 tysięcy abstraktów. Podczas tegorocznego Kongresu ogłoszono także rekordową liczbę 5 nowych wytycznych poświęconych: rewaskularyzacji mięśnia sercowego, ocenie ryzyka  sercowo-naczyniowego i postępowania u pacjentów poddanych operacjom niekardiochirurgicznym, kardiomiopatii przerostowej, zatorowości płucnej i chorobom aorty.

Nowe wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego liczą 100 stron tekstu, zawierają ponad 300 zaleceń, z tego połowa klasy I. Przy kwalifikacji pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową do rewaskularyzacji bardzo mocno podkreśla się konieczność udokumentowania obecności niedokrwienia (pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej lub obciążeniowe badania obrazowe). Wzrosło znaczenie przezskórnej rewaskularyzacji w stosunku do CABG. Zabieg PCI stał się równoważny z operacją CABG (obie metody mają podobną I klasę zaleceń) w zwężeniu pnia lewej tętnicy, chorobie jedno i wielonaczyniowej obejmującej początkowy odcinek gałęzi przedniej zstępującej, jeśli liczba punktów w skali SYNTAX wynosi ≤22. W przypadku choroby wielonaczyniowej i zaawansowanych zmian w tętnicach wieńcowych (> 32 punkty w skali SYNTAX) optymalną metodą uzyskania pełnej rewaskularyzacji pozostaje operacja CABG. Do stratyfikacji ryzyka w celu wyboru sposobu rewaskularyzacji w stabilnej chorobie trzech naczyń/pień zaleca się skalę EuroScore II i SYNTAX II.

U chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) preferowane są stenty uwalniające lek (DES) a trombektomia aspiracyjna przeszła z klasy IIa do klasy niższej IIb. W leczeniu przeciwzakrzepowym stosowanym u chorych ze STEMI leczonych PCI biwalirudyna straciła swoją uprzywilejowaną pozycję w stosunku do heparyny. Spadło znaczenie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej w leczeniu wstrząsu kardiogennego. U chorych z migotaniem przedsionków do terapii po stentowaniu zarówno w stabilnej chorobie wieńcowej jak i w ostrym zespole wieńcowym dopuszczone zostały nowe antykoagulanty (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów C, czyli stanowisko ekspertów). Nowe zalecenia dopuszczają, zwłaszcza u chorych wysokiego ryzyka krwawienia, wymagających leczenia antykoagulantem obok dwóch leków przeciwpłytkowych, skrócenie czasu terapii  trzema lekami do miesiąca, a następnie kontynuowanie połączenia antykoagulantu z jednym z leków przeciwpłytkowych zarówno w przypadku stentu metalowego jak i DES.

Wytyczne dotyczące oceny ryzyka, przygotowania i opieki okołooperacyjnej u pacjentów obciążonych kardiologicznie, poddawanych zabiegom pozasercowym powstały we współpracy ESC z Europejskim Towarzystwem Anestezjologicznym (EAS). Są to drugie wytyczne w zakresie tej tematyki. Pierwsze ukazały się przed 5 laty w 2009 roku. Co ciekawe na Kongresie, który odbywał się w również Barcelonie.  Wytyczne przedstawiają schemat przygotowania przedoperacyjnego w postaci algorytmu opartego na ocenie kolejno: stopnia pilności samego zabiegu, stabilności kardiologicznej pacjenta, ryzyka zabiegu w kontekście powikłań kardiologicznych, tolerancji wysiłku i obecności czynników ryzyka kardiologicznego. Zalecenia wprowadzają nową skalę oceny ryzyka śródoperacyjnego i pooperacyjnego zawału serca lub nagłego zatrzymania krążenia (skala NSQIP MICAO, http://surgicalriskcalculator.com.miocardiaarrest), ograniczają rolę beta-adrenolityków, głównie do kontynuowania tej grupy leków w okresie przedoperacyjnym oraz przedstawiają zasady postępowania w przypadku stosowania przez pacjenta nowych leków przeciwkrzepliwych.

Zasadnicze zmiany, którą przynoszą wytyczne dotyczące postępowania w zatorowości płucnej to bardziej precyzyjna ocena grupy chorych pośredniego ryzyka,  nowe rekomendacje dotyczące leczenia trombolitycznego u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym oraz włączenie do zaleceń nowych leków przeciwkrzepliwych. W grupie pośredniego ryzyka wyodrębniono dwie kategorie chorych: pośredniego wysokiego (dysfunkcja prawej komory i dodatnie biomarkery) oraz pośredniego niskiego ryzyka (dysfunkcja prawej komory lub dodatnie biomarkery). Nowe doustne antykoagulanty zostały uznane za równoważne w stosunku do antagonistów witaminy K w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Wytyczne dotyczące postępowania w kardiomiopatii przerostowej wprowadzają między innymi nową skalę ryzyka oceny nagłej śmierci sercowej, która obejmuje maksymalną grubość ściany lewej komory, wymiar lewego przedsionka, maksymalny gradient w drodze odpływu lewej komory, wywiad nagłych zgonów sercowych w rodzinie, nieutrwalone częstoskurcze komorowe, występowanie niejasnych utrat przytomności oraz wiek. Autorzy wytycznych zalecają wszczepienie kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z 5-letnim ryzykiem nagłego zgonu sercowego wynoszącym co najmniej 6% przy spodziewanej długości życia z powodu ogólnego stanu zdrowia powyżej roku. W wytycznych dotyczących postępowania w chorobach aorty zwraca uwagę zalecenie rutynowego pomiaru szerokości aorty brzusznej przy wykonywaniu badania echokardiograficznego u mężczyzn po 65 roku życia.

Jak zwykle na Kongresie ESC przedstawiono wiele ciekawych badań,  z których duża część ma szansę wpłynąć na przyszłe wytyczne (PARADIGM HF, ODYSSEY COMBO II, ODYSSEY FHI & II, ODYSSEY LONG TERM, SIGNIFY, CONFIRM HF, EUROECO, FOCUS). Przegląd najważniejszych, moim zdaniem badań, chciałbym zacząć od niewydolności serca. Z badań poświęconych temu zagadnieniu największe zainteresowanie wzbudziły: PARADIGM-HF, CONFIRM-HF i RELAX-AHF. Na szczególną uwagę zasługuje badanie PARADIGM-HF, w którym porównano wpływ enalaprilu i leku o nazwie LCZ696, pod którym kryje się połączenie inhibitora receptora angiotensyny II walsartanu i neprilizyny/NEP na ryzyko hospitalizacji i zgonu w grupie pacjentów z niewydolnością serca. LCZ696 okazał się bardziej skuteczny od enalaprilu w zakresie redukcji ryzyka zgonu i hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca. To pierwsze badanie od wielu lat, w którym stwierdzono redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z niewydolnością serca. W badaniu CONFIRM-HF wykazano korzystny wpływ dożylnej terapii żelazem u pacjentów z objawową niewydolnością serca i towarzyszącym deficytem żelaza. Zmniejszenie objawów, poprawa tolerancji wysiłku i poprawa jakości życia oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji, to korzystne efekty terapii żelazem. To dobry początek dla tego sposobu leczenia i zachęta do przeprowadzenia badań na szerszą skalę, w których zweryfikowany zostanie wpływ leczenia żelazem na śmiertelność i częstość ponownych hospitalizacji u chorych z objawową niewydolnością serca. W badaniu RELAX-AHF podawanie serelaksyny (rekombinowana forma ludzkiej relaksyny 2) u pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca łączyło się ze złagodzeniem objawów i zmniejszeniem ryzyka kolejnych zaostrzeń niewydolności serca.

Z badań w ostrych zespołach wieńcowych chciałbym wyróżnić trzy: TRAPID-AMI, CvLPRIT i ATLANTIC.  Pierwsze z nich wykazało, że u chorych z bólem w klatce piersiowej do 6 godzin wystarczy oznaczenie stężenia troponiny T (cTnT) w odstępie godzinnym, aby odrzucić rozpoznanie zawału serca u prawie 65% chorych. Przypomnę, że w obowiązujących wytycznych zalecany czas między kolejnymi troponinami wynosi 3 godziny. To istotne skrócenie czasu na wykluczenie lub postawienie rozpoznania zawału serca u 75% chorych z bólem w klatce piersiowej do 6 godzin. Wyniki badania TRAPID-AMI po potwierdzeniu w dalszych badaniach mają duże szanse na zmianę aktualnych wytycznych ESC. Przy pierwotnej angioplastyce tętnicy dozawałowej warto poszerzyć istotne zmiany w pozostałych tętnicach wieńcowych, co udawadnia badanie CvLPRIT.  55% redukcja zdarzeń sercowo-naczyniowych przy pełnej rewaskularyzacji w stosunku do zalecanej przez aktualne wytyczne PCI tętnicy dozawałowej to wynik imponujący. Przedszpitalne podawanie tikagreloru w porównaniu do podania tego leku dopiero w pracowni hemodynamicznej u pacjentów ze STEMI  nie przyczynia się do poprawy wyników reperfuzji wieńcowej za pomocą pierwotnej PCI. Jedynie ryzyko zakrzepicy było niższe w grupie wcześniejszego, przedszpitalnego podania tikagreloru. Należy wspomnieć, że średni czas pomiędzy rozpoczęciem leczenia tikagrelorem w okresie przedszpitalnym w stosunku do podania w pracowni wynosił 31 minut. To wynik niemożliwy do uzyskania w codziennej praktyce.

W stabilnej chorobie wieńcowej u pacjentów z zachowaną funkcją skurczową lewej komory iwabradyna nie powodowała redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawału serca niezakończonego zgonem – badanie SIGNIFY. Jednocześnie w podgrupie pacjentów z dławicą (CCS ≥ II) leczonych iwabradyną nastąpił wzrost częstości występowania zawału serca i zgonu sercowo-naczyniowego. Jednocześnie w tej samej podgrupie pacjentów, iwabradyna zmniejsza objawy i ogranicza konieczność rewaskularyzacji. To zaskakujące wyniki, ponieważ spodziewano się, że znamienne zwolnienie czynności serca przyczyni się do poprawy rokowania pacjentów z chorobą wieńcową. Wydaje się, że przyczyną braku spodziewanego efektu iwabradyny była zbyt duża dawka leku (docelowa 2xdz. 10 mg) oraz przyjęty zbyt ambitny cel leczenia, którym była częstość poniżej 55/min. Dla pacjentów z zaburzoną perfuzją wieńcową może to być szkodliwe. Oczywiście w żaden sposób, jak podkreślano w komentarzach na Kongresie, nie zmienia to miejsca iwabradyny w leczeniu niewydolności serca (badanie SHIFT).

W badaniu ADVANCE-ON, stanowiącego 6-letnią obserwację po zakończeniu badaniu ADVANCE celem określenia wpływu perindoprilu i indapamidu na odległe ryzyko sercowo-naczyniowe w grupie pacjentów z cukrzycą typu 2, wykazano korzystny efekt tego połączenia w porównaniu do placebo. Badanie FOCUS dostarcza dowodów na przewagę preparatów złożonych nad  tradycyjną farmakoterapią w prewencji wtórnej po zawale serca. Poprawa „compliance” pacjenta przekłada się na mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Inhibitory PCSK-9 otwierają nowe możliwości leczenia zaburzeń lipidowych. W badaniu ODYSSEY FH I i FH II wykazano wysoką skuteczność alirokumabu u pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną (heFH), nieosiągających docelowych stężeń cholesterolu podczas stosowanej terapii hipolipemizującej (maksymalnie tolerowana dawka statyny ± inne leki hipolipemizujące). Podawanie alirokumabu u pacjentów z heFH leczonych statyną powoduje osiągnięcie zakładanego przez wytyczne obniżenia stężenia LDL u powyżej 70% pacjentów. Częstość występowania działań niepożądanych w grupie leczonej alirokumabem była  podobna jak w grupie placebo. Badanie ODYSSEY LONG TERM wykazało bezpieczeństwo i skuteczność alirokumabu w obniżeniu LDL cholesterolu u prawie 2.5 tysiąca pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Coraz więcej danych wskazuje na to, że nowe leki przeciwkrzepliwe będą mogły zastąpić warfarynę  w przygotowaniu pacjentów z migotaniem przedsionków do kardiowersji elektrycznej. W badaniu X-VeRT wykazano, że zastosowanie riwaroksabanu przed planową kardiowersją elektryczną jest równie bezpieczne, jak klasyczne leczenie antagonistą witaminy K. Z kolei inny lek z grupy nowych leków przeciwkrzepliwych dabigatran w długotrwałej obserwacji powodował mniejsze upośledzenie funkcji nerek niż warfaryna (badanie RE-LY).

Podsumowując, to był bardzo udany Kongres, który udowodnił, że kardiologia należy do najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski