Nadciśnienie, sierpień 2014

W ostatnich miesiącach w Stanach Zjednoczonych opublikowano kilka dokumentów dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym opracowanych przez różne grupy ekspertów reprezentujących towarzystwa naukowe (American Heart Association/American College of Cardiology, American Society of Hypertension) oraz komitet JNC 8 powołany przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH). Czym – poza ambicją autorów, należy tłumaczyć mnogość dokumentów? Z pewnością także wątpliwościami dotyczącymi optymalnego postępowania w niektórych sytuacjach. Na najważniejsze odrębności pomiędzy wytycznymi zwracają uwagę autorzy komentarza z bieżącego serwisu (Hypertension 2014, 64: 275), którzy dyskutują zasadność zróżnicowania początkowych i docelowych wartości ciśnienia tętniczego u osób powyżej 60 roku życia. JNC 8 proponuje wartość 150/90 mm Hg jako kryteria rozpoznania i leczenia nadciśnienia tętniczego  w tej grupie wiekowej. Osobiście, jestem bliższy poglądom „renegatów” z JNC8, którzy wystąpili ze stanowiskiem odrębnym (Ann Intern Med. 2014; 160: 499). Kierowani przez Jacksona T. Wrighta – głównego badacza w projekcie ALLHAT uważają, że istnieją przesłanki oparte na analizie dostępnych danych z badań klinicznych, że także pacjenci 60 plus (ale 80 minus) mogą odnieść korzyści z dążenia do ciśnienia poniżej 140 mm Hg. W swoim oświadczeniu wyrażają obawę, że przyjęcie kryterium >150 mm Hg spowoduje, że duża część grupy wysokiego ryzyka nie otrzyma terapii. Potwierdza to symulacja przeprowadzona przez badaczy z Duke University (JAMA 2014; ;311:1424), którzy wykazali, że przyjęcie progu 150/90 w populacji 60+ zmniejszy liczbę osób wymagających farmakoterapii o 5,8 miliona. Jednocześnie dodatkowe 13,5 miliona osób osiągnie zakładane – wg JNC 8, wartości ciśnienia tętniczego. Ogromny sukces bez zwiększania nakładów i ograniczeniu ryzyka działań niepożądanych! Czy tylko skojarzy się ze zmniejszonym ryzykiem powikłań nadciśnienia tętniczego?

Powszechnie, w ostatniej dekadzie obserwuje się wzrost rozpowszechnienia niektórych czynników ryzyka-  nadciśnienia tętniczego, otyłości, cukrzycy, przy zmniejszonej zapadalności na typowe powikłania,  takie jak choroba wieńcowa czy niewydolność nerek. Taka zależność istnieje wyłącznie w regionach bogatych, w biednej części naszego globu czynniki ryzyka i ich powikłania wykazują podobne tendencje. Ale nawet w krajach zamożnych, końcowa wypadkowa wskazuje na wzrost liczby populacji obarczonej powikłaniami. Dowodem ostatnie doniesienia z USA oparte na danych z badań epidemiologicznych i rejestrów, które wskazują, że w wartościach bezwzględnych spadek liczby chorych dotyczy wyłącznie zawału oraz śpiączki hiperglikemicznej (N Eng J Med. 2014; 370: 1514). Krótko podsumowując– pomimo lepszej opieki, chorych przybywa.

Korzystne zmiany obserwuje się także w Wielkiej Brytanii, gdzie po 2003 roku liczba zgonów wywołanych zawałem czy udarem zmniejszyła się o 40%. Autorzy analizy zamieszczonej w serwisie (BMJ Open 2014 e004549) przypisują to głównie redukcji spożycia sodu, mimo, że równocześnie zmniejszyła się liczba palaczy oraz poprawiła kontrola ciśnienia tętniczego w wyniku bardziej skutecznej farmakoterapii. Nie kwestionując znaczenia ograniczenia spożycia soli w diecie dla naszego zdrowia należy zauważyć jednak pewne niedoskonałości pracy. Po pierwsze, oceniając spożycie soli oparli się na grupie uczestniczącej w badaniu Health Survey for England a nie populacji, z której zbierali informacje o zgonach. Po drugie, czołowy wróg soli na świecie i współautor pracy – Graham MacGregor z Instytutu Wolfsona w Londynie nie zauważył, że spadek ciśnienia tętniczego był znacząco większy niż można wnioskować  z obserwowanego zmniejszenie spożycia chlorku sodu. Jednak, w toczącej się obecnie debacie na temat znaczenia chlorku sodu w naszej diecie dla zdrowia, badanie Brytyjczyków dostarcza kolejnych argumentów na rzecz „odsolenia” żywności.

Niedawno  w serwisie pożegnaliśmy się z mitem tzw. „zdrowej” otyłości czyli nadmiernej masy ciała bez zwiększonego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (zob. maj 2014). Dla przypomnienia, istnieje grupa osób o nadmiernej masie ciała, u których nie pojawiają się cechy zespołu metabolicznego, jednak długofalowe obserwacje wskazują, że rozwijają się one z czasem trwania otyłości. Być może opublikowana niedawno praca wykorzystująca dane z dużych prospektywnych badań epidemiologicznych tłumaczy inny paradoks związany z otyłością (N Eng J Med. 2014; 370: 233). Okazuje się bowiem, że otyłość lub jej brak może wskazywać na współistnienie innych czynników ryzyka – w odniesieniu do osób z cukrzycą – palenia tytoniu, które dla wielu uzależnionych jest substytutem jedzenia. Potwierdzają to obserwacje o niższym wskaźniku BMI osób palących. Badania, w których uczestniczą pracownicy ochrony zdrowia w USA, wskazuje na dość znaczny odsetek w grupie osób bez otyłości czynnych palaczy (powyżej 10%), przy ogólnym rozpowszechnieniu palenia wśród badanych na poziomie kilku procent. Co ciekawe, prawie dwukrotnie częściej palą kobiety niż mężczyźni. Czyli nie tylko u nas trudno przekonać medyków o szkodliwości palenia.

Na bardzo ważne zagadnienie zwracają uwagę autorzy artykułu poglądowego na temat oceny ryzyka nagłego zgonu sercowego (Eur Heart J 2014; 35, 1642). O wadze problemu świadczy chociażby liczba 16 współautorów, w tym wielu wybitnych kardiologów, którzy jednak zgodnie podkreślają, że nie mamy przydatnych wskaźników ryzyka w ogólnej populacji. Warto zauważyć, że prawie połowa nagłych zgonów – zwykle na tle zaburzeń rytmu, występuje u osób bez wcześniejszego rozpoznania choroby serca. Autorzy przypuszczają, że pomocne mogą być badania genetyczne ale nawet zakładając dalszy postęp genetyki jest to nadal odległa perspektywa. Po drugie, nowe dane pozwolą prawdopodobnie na wykrycie kolejnej, rzadkiej mutacji, o niewielkim znaczeniu dla populacyjnego zagrożenia nagłym zgonem sercowym.

Na koniec – praktyczna rada. Chromanie przestankowe jest częstym powikłaniem miażdżycy i zawsze współistnieje ze zmianami w innych obszarach układu krążenia. Dowodem, znaczny wzrost ryzyka zawału czy udaru u pacjentów z objawami niedokrwienia obwodowego, którzy są bardziej zagrożeni tymi powikłaniami niż amputacja kończyny. Na szczęście skuteczne metody zapobiegania powikłaniom miażdżycy (leki przeciwpłytkowe, statyny, kontrola ciśnienia tętniczego) korzystnie wpływają na dolegliwości ze strony kończyn. Jedyną klasa leków hipotensyjnych o udowodnionym istotnym wydłużeniu dystansu chromania są inhibitory konwertazy, co poza badaniami z placebo (JAMA 2013;309:453) wykazuje także publikowana w serwisie meta-analiza (Am J Therapeutics 2014). Pomimo pokutującego – zwłaszcza wśród chirurgów przekonania, beta-adrenolityki nie pogarszają ukrwienia kończyn, natomiast nieliczne dane dotyczące innych klas leków hipotensyjnych sugerują możliwą poprawę przy podawaniu antagonistów wapnia. Tak więc inhibitory konwertazy pozostają jedyną klasa leków, która chroni nie tylko mózg czy serce ale także niedokrwione kończyny.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong