Kardiologia, lipiec 2014

Terapia chelatowa jest skuteczna w prewencji wtórnej u chorych po zawale serca – wyniki badania TACT to niewątpliwie jedna z największych niespodzianek kardiologicznych tego roku (Lamas GA, et al. EDTA chelation therapy alone and in combination with oral high-dose multivitamins and minerals for coronary disease: The factorial group results of the Trial to Assess Chelation Therapy. Am Heart J 2014;168:37-44). Dla przypomnienia było to badanie podwójnie ślepe z randomizacją do infuzji mieszanki chelatowej lub placebo oraz dodatkowo randomizowano chorych do mieszanki multiwitaminowej z minerałami lub placebo. Do badania włączano chorych po przebytym zawale serca w wieku ≥50 lat. Łącznie w ciągu 7 lat trwania badania zrandomizowano ponad 1700 chorych. Średnia wieku chorych wynosiła 65 lat, ponad 80% stanowili mężczyźni, prawie 40% chorych miało cukrzycę i ponad 80% zostało poddanych w przeszłości rewaskularyzacji wieńcowej. Farmakoterapia wieńcowa była prawie optymalna i obejmowała lek przeciwpłytkowy u >90% chorych oraz statynę, beta-adrenolityk i inhibitor ACE u >70% chorych.

Po 5 latach obserwacji w grupie terapii chelatowej w porównaniu do grupy placebo istotnie rzadziej występował złożony punkt końcowy, obejmujący zgon ze wszystkich przyczyn, zawał serca, udar mózgu, zabieg rewaskularyzacji wieńcowej oraz hospitalizację z powodu dolegliwości wieńcowych. W analizie „number needed to treat” (NNT) należało poddać terapii chelatowej 12 chorych w ciągu 5 lat w stosunku do grupy placebo, żeby uratować 1 chorego przed wystąpieniem złożonego punktu końcowego. W przypadku cukrzycy wystarczało leczyć w ten sposób średnio tylko 5.5 chorych. To zaskakująco dobry wynik, jeśli weźmie się pod uwagę, że dla statyny wskaźnik NNT wynosi 16. Potencjalny mechanizm kardioprotekcyjnego działania terapii chelatowej pozostaje niejasny. Badania epidemiologiczne i eksperymentalne sugerują, że obniżenie stężenia toksycznych metali ciężkich takich, jak lit, ołów, kadm, antymon, wolfram, miedź i wielu innych w połączeniu z efektem antyoksydacyjnym może być odpowiedzialne za zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Inne potencjalne wyjaśnienie kardioprotekcyjnego działania terapii chelatowej  przypisuje się również zawartym w roztworze do chelatowania dużym dawkom witaminy K. Pomimo niezwykle korzystnych wyników badania TACT, nie ma wątpliwości, że terapię chelatową czeka jeszcze „długa droga” zanim zostanie ona uwzględniona w wytycznych postępowania. Sami autorzy uważają, że wyniki badania TACT nie są wystarczające, aby rekomendować rutynowe stosowanie terapii chelatowej.

Dodanie do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego czasu trwania odstępu QT pozwala na bardziej dokładne określenie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego (Nielsen JB, et al. Risk prediction of cardiovascular death based on the QTc interval: evaluating age and gender differences in a large primary care population. Eur Heart J 2014:35;1335). Do takich wniosków doszli autory duńskiego rejestru, do którego włączono ponad 170 tysięcy pacjentów z praktyk lekarzy ogólnych w wieku 50-90 lat. Średni czas obserwacji wyniósł 6 lat. Zarówno wydłużony, jak i skrócony skorygowany odstęp QTc stanowił niezależny czynnik ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. Interesujące, że wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe występowało w przypadku bardzo krótkiego QTc u kobiet oraz wydłużonego OTc u mężczyzn. Czy za obserwowane różnice może być odpowiedzialny testosteron, który wpływa na repolaryzację? To tylko jedna z hipotez. Czy do tradycyjnej oceny indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego będziemy wkrótce dodawać odstęp QTc, tak jak sugerują autorzy artykułu? Myślę, że obecnie powinniśmy co najmniej koncentrować się na ocenie odstępu QTc w czasie opisu zapisu ekg.

Coraz więcej pacjentów wymagających przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej otrzymuje nowe doustne antykoagulanty (NOAC). Biorąc pod uwagę szybki początek i koniec działania NOAC, w większości przypadków nie ma potrzeby stosowania heparyny drobnocząteczkowej jako „terapii pomostowej”. A jak to się sprawdza w praktyce? Dane z rejestru niemieckiego, w którym prawie 600 spośród 2 tysięcy pacjentów przyjmujących przewlekle NOAC (w ponad 80% przypadków z powodu migotania przedsionków) miało wykonany planowy zabieg operacyjny potwierdzają, że zarówno krótkotrwałe przerwanie, jak i nieprzerywanie leczenia NOAC jest bezpieczne i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych w porównaniu do przerwania leczenia NOAC połączonego z terapią pomostową heparyną w okresie okołozabiegowym (Beyer-Westendorf J, et al. Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results fromthe prospective Dresden NOAC registry. Eur Heart J 2014:35:1888). Wynik leczenia był niezależny od rodzaju wykonywanego zabiegu. Większość zabiegów wykonano bez terapii pomostowej. W analizie wieloczynnikowej leczenie pomostowe heparyną było niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań krwotocznych, nie zmniejszając jednocześnie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wydaje się, że za brak skuteczności terapii pomostowej heparyną drobnocząsteczkową w zmniejszeniu częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych można obarczyć wydłużenie przerwy w stosowaniu antykoagulantu związanej z krwawieniem. Reasumując, pierwszy rejestr dotyczący wykonywania procedur inwazyjnych u chorych przyjmujących przewlekle NOAC potwierdził zasadność unikania terapii pomostowej heparyną drobnocząsteczkową.

Zapobieganie kardiotoksyczności indukowanej chemioterapią to główne wyzwanie współczesnej kardioonkologii. Jak optymalnie oszacować ryzyko kardiotoksyczności oraz odpowiednio wcześnie wykrywać bezobjawowe uszkodzenie mięśnia sercowego by podejmować indywidualne decyzje odnośnie wdrożenia wtórnej terapii kardiologicznej? Zadanie wydaje się tym trudniejsze przy braku jednoznacznej definicji kardiotoksyczności. Powszechnie przyjmowana definicja kliniczna oparta na spadku frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) o co najmniej 10% w echokardiografii dwupłaszczyznowej jest obecnie niezadawalająca. Autorzy przeglądowego artykułu, który ukazał się na łamach czasopisma Heart proponują monitorowanie toksyczności przy pomocy oceny LVEF w echokardiografii 3D oraz pomiar globalnego odkształcenia podłużnego mięśnia lewej komory, a w przypadku trudności technicznych z obrazowaniem wykonywanie rezonansu magnetycznego serca (Kerkhove D, et al. How to monitor cardiac toxicity of chemotherapy: time is muscle! Heart 2014;100:1208). Z biomarkerów największą wartość predykcyjną w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego ma wczesny wzrost troponiny (Tn) oraz zmiany stężenia BNP po włączeniu chemioterapii. Na końcu artykułu przedstawiono algorytm postępowania oparty na łącznej ocenie biomarkerów (Tn i BNP) oraz echokardiografii. W przypadku wystąpienia cech kardiotoksyczności zalecane jest włączenie inhibitora ACE i beta-adrenolityku. Nie ma wątpliwości, że potrzebne są dalsze badania, które pozwoliłyby na wypracowanie optymalnego modelu wczesnego ostrzegania o zagrożeniu kardiologicznym związanym z włączeniem chemioterapii u pacjentów z chorobą nowotworową.

Częstość bólów wieńcowych u pacjentów z chorobą wieńcową ma niezależną wartość predykcyjną (Beatty AL, et al. Frequency of Angina Pectoris and Secondary Events in Patients With Stable Coronary Heart Disease. Am J Cardiol 2014 Jul 18;EPub Ahead of Print). Ten logiczny i budujący wniosek dla klinicystów przywiązujących wagę do wywiadu, wynika z 9-letniego badania obserwacyjnego ponad 1000 chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Pacjenci, którzy mieli co najmniej jeden ból w ciągu tygodnia mieli wyższe ryzyko hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego, rewaskularyzacji wieńcowej, wystąpienia niewydolności serca i zgonu sercowo-naczyniowego w porównaniu do chorych, u których bóle wieńcowe występowały rzadziej  lub nie były podawane przez pacjentów.

Niacyna, fibraty i inhibitory CETP – to leki o udowodnionej skuteczności w zwiększaniu stężenia HDL cholesterolu, które nie zmniejszają śmiertelności sercowo-naczyniowej tak jak to robią statyny  (Keene D, et al. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117 411 patients. BMJ 2014;349:g4379). To wynik metaanalizy, która objęła ponad 115 tysięcy pacjentów. Z badań obserwacyjnych wynika, że im wyższe stężenie HDL, tym mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe – HDL wyższe o 0.1 mmol/L to mniejsze ryzyko zdarzeń wieńcowych o ok. 50-80%. Autorzy metaanalizy uważają, że w dobie statyn interwencja powodująca wzrost stężenia frakcji HDL cholesterolu nie ma istotnego wpływu na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Teza dyskusyjna w kontekście ograniczeń metaanaliz, zwłaszcza że mechanizm zwiększenia stężenia frakcji HDL jest różny w odniesieniu do każdej z trzech grup leków, które były objęte oceną. W badaniu ACCORD-Lipid skojarzenie fenofibratu z simwastatyną przyniosło ponad 30% redukcję incydentów sercowo-naczyniowych w grupie chorych z cukrzycą ze zmniejszonym stężeniem HDL-C i podwyższonym stężeniem triglicerydów.

Europejskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą (EAS) opublikowało stanowisko dotyczące diagnostyki i leczenia rodzinnej homozygotycznej hipercholesterolemii (homozygous familial hypercholesterolemia, HoFH). (Cuchel M, et al. Homozygous familial hypercholesterolemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the consensus panel on familial hypercholesterolemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2014;DOI:10.1093/eurheartj/ehu274). Ta rzadka uwarunkowana genetycznie choroba z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu LDL charakteryzuje się przedwczesnym (w przypadku braku właściwego leczenia) ujawnieniem się miażdżycy naczyń i zgonem (zwykle przed 30 rokiem życia). Ostatnie badania wskazują, że częstość występowania HoFH wynosi 1 na 160-300 tys. osób. W dokumencie szczególny nacisk położono na jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby, wykrywanie zmian miażdżycowych na podstawie powtarzanych badań obrazowych oraz agresywne leczenie farmakologiczne. Dla rozpoznania HoFH wystarczające jest, bez konieczności potwierdzenia genetycznego, stwierdzenie stężenia cholesterolu LDL >500 mg/dL z towarzyszącą obecnością żółtaków zlokalizowanych w tkance podskórnej lub ścięgnach u dzieci w wieku poniżej 10 lat. Panel ekspertów rekomenduje wykonywanie raz w roku badania echokardiograficznego, rozszerzonego o badanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych co najmniej raz na 5 lat. Podstawą leczenia jest modyfikacja stylu życia oraz maksymalne, tolerowane dawki silnych statyn wymagające zwykle dołączenia ezetimibu. Zabiegi aferezy cholesterolu LDL powinny zacząć się bardzo wcześnie, optymalnie już w wieku 5 lat i nie później niż w wieku 8 lat. Nową, obiecującą grupą leków są inhibitory PCSK9 będące przeciwciałami monoklonalnymi.

Przed nami najważniejsze wydarzenie w kardiologii europejskiej – Europejski Kongres Kardiologiczny, który odbędzie się na przełomie sierpnia i września w Barcelonie.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz