Nadciśnienie, lipiec 2014

W bieżącym serwisie świętujemy 65 rocznicę rozpoczęcia badania Framingham, bez wątpienia nie tylko pierwszego prospektywnego badania epidemiologicznego w tej skali ale także najważniejszego dla poznania głównych czynników decydujących o zdrowiu publicznym (Lancet 2014, 383: 999). To właśnie główni badacze projektu Framingham – Thomas R. Dawber i William B. Kannel nie tylko wprowadzili  do medycyny pojęcie „czynnika ryzyka”, ale także określili najważniejsze z nich, o czym współcześnie wiedzą nie tylko lekarze ale także każdy kto chce dbać o swoje zdrowie. Warto uzupełnić artykuł o badaniu stwierdzeniem, że w latach 60-tych Harvard „oddał” projekt do Uniwersytetu Bostońskiego – czego do dzisiaj żałuje, a w ostatnich latach istotną postacią w badaniu Framingham jest pochodzący z Polski dr Michał Pencina.

Dane zebrane w trakcie projektu Framingham stały się bazą dla stworzenia pierwszego kalkulatora ryzyka sercowo-naczyniowego (rok 1998), który podaje prawdopodobieństwo wystąpienia choroby układu krążenia w perspektywie 10-letniej. Przed kilku laty, dr Pencina opracował podobny algorytm oceny ryzyka w perspektywie 30-letniej (Circulation 2009; 119: 3078). Pierwotny kalkulator Framingham brał pod uwagę wiek, płeć, ciśnienie skurczowe, palenie tytoniu, cholesterol i istnienie cukrzycy. Od tego czasu pojawiły się różne skale oceny ryzyka wykorzystujące zbliżony zestaw czynników ryzyka ale podających ostateczny wynik jako prawdopodobieństwo zgonu sercowo-naczyniowego (Europejska skala SCORE), zgonu i zawału serca (Niemiecka PROCAM), choroby wieńcowej i udaru (Brytyjska QRISK), choroby wieńcowej, udaru i zgonu (Amerykańska AHA/ACC). Także najnowsze wytyczne „nadciśnieniowe” ESH/ESC zawierają algorytm oceny globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego.  W serwisie pojawiła się publikacja, która wykorzystując dane z badań klinicznych uzupełnia skalę ESH/ESC o ryzyko wszystkich powikłań sercowo-naczyniowych (J Hypertens 2014; 32: 495). Czy powyższe dane zmieniają w jakiś sposób naszą praktykę? Chyba w niewielkim  –  jeśli w ogóle. Jak podkreślają w komentarzu redakcyjnym Jose Banegas i Fernando Rodriguez-Artalejo: bez względu na ryzyko, każdy chory z nadciśnieniem będzie wymagał terapii…

Ostatnie Amerykańskie wytyczne AHA/ACC leczenia hiperlipidemii wskazania do podawania statyn opierają na całkowitym ryzyku sercowo-naczyniowym. Wspomniany już powyżej nasz rodak dr Michał Pencina wyliczył, że w USA liczba osób bez rozpoznanej choroby układu krążenia spełniająca kryteria pozwalające na przepisanie statyn wyniesie dodatkowe 13 milionów, co w przeliczeniu na populację świata może oznaczać nawet miliard osób (N Eng J Med. 2014; 370: 1422). W komentarzu przytoczonym w serwisie podkreśla się, że wskazania zależą od rzetelności zastosowanego kalkulatora ryzyka, który już w założeniach posiada szereg wad. Przykładowo, nie obejmuje osób powyżej 75 roku życia, nie bierze pod uwagę niewydolności nerek jako czynnika ryzyka (JAMA 2014; 311: 463). Dla populacji naszego kraju w grupie wiekowej 40-65 lat, symulacja  oparta na danych z badania NATPOL 2011 (T Zdrojewski, w druku) wskazuje, że w porównaniu do wytycznych ESC, kryteria AHA/ACC zwiększają liczbę osób z zaleceniami do stosowania statyn o 10%. Nie można zapominać o działaniach niepożądanych , szacuje się, że wprowadzenie nowych standardów postępowania w USA  będzie się wiązać z prawie 40 000 nowymi przypadkami poważnych powikłań mięśniowych rocznie.

Nieco odmienne podejście, pozwalające na bardziej precyzyjne określenie wskazań do terapii opisał holendersko-amerykański zespół ekspertów (Eur Heart J 2014; 35: 837). Autorzy proponują indywidualną kalkulację korzyści z terapii opierając się na globalnym ryzyku szacowanym dla konkretnego pacjenta.  Następnie, opierając się na dostępnych danych z badań klinicznych, obliczają korzyść z terapii wyrażoną liczbą osób, które trzeba leczyć aby uniknąć jednego powikłania (NNT, numer-needed-to-treat) ale w grupie pacjentów o podobnym ryzyku. Powyższy wskaźnik określają mianem „zindywidualizowanego” – iNTT.  Ich zdaniem takie podejście pozwoli na optymalizację terapii w skali populacji zapewniając maksymalizację efektu przy minimalizacji ryzyka szkód (działań niepożądanych), co wynika z ograniczenia terapii do grona o największych korzyściach. Autorzy wprowadzają też nowy wskaźnik – „liczba osób, które warto leczyć” (NWT, Number Willing-to-Treat) oznaczający maksymalną liczbę pacjentów, których można rozważyć jako kandydatów do terapii. Większa liczba oznacza, że leczenie jest obarczone małym ryzykiem działań niepożądanych co pozwala na zwiększenie populacji pacjentów, którzy odniosą korzyść z terapii.

Bez wątpienia największy wpływ na zdrowie publiczne wywierają choroby „dietozależne”.  Stąd ciągle wracające pytanie o optymalną dietę. Ostatnio, antropolodzy doszli do wniosku, że rozwój i ekspansja gatunku ludzkiego wynika z jego wszystkożerności, która pozwala żyć w różnych klimatach i środowiskach. Niestety, współcześnie dieta zróżnicowana opiera się na przetworzonej żywności, o dużej wartości kalorycznej oraz wysokiej zawartości tłuszczów i cukrów prostych. Poszukiwanie „najlepszej” diety dla współczesnego człowieka nie prowadzi do jednoznacznych wyników chociaż w ostatnim rankingu prowadzi dieta DASH (Dietary Approach Against Hypertension) będąca dietą zbilansowaną pod względem różnorodności składników o dużej zawartości warzyw i owoców. Popularne – głownie ze względów ideologicznych, diety wegetariańskie mogą mieć też działanie prozdrowotne (JAMA Intern Med 2014;174:577). Dostępne dane wskazują na mniejszą skłonność do rozwoju otyłości, korzystny profil lipidowy a także niższe wartości ciśnienia tętniczego. Cytowana w serwisie meta-analiza wykazuje średnią redukcję ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego u wegetarian o 4,8/2,2 mm Hg. Dieta DASH, pozwalająca na spożywanie mięsa, powoduje obniżenie ciśnienia o 11,4/5.5 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem a 3,5/2,1 mm Hg u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia. Wybór należy do Ciebie!

Wprowadzenie terminu „kardiodiabetologia” nie miało na celu powstania nowej specjalizacji lekarskiej ale zwrócenie uwagi na znaczenie cukrzycy jako czynnika ryzyka chorób układu krążenia. Cukrzyca jest nie tylko zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia licznych powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii ale także modyfikuje ich symptomatologię i przebieg. Przed kilkunastu laty udowodniono,  że  współwystępowanie cukrzycy znacząco pogarsza rokowanie choroby wieńcowej i jej powikłań, powikłań naczyniowo-mózgowych czy przewlekłych chorób nerek – bez względu na etiologię. Stąd – nie do końca potwierdzone badaniami stwierdzenie, że postępowanie diagnostyczne czy terapeutyczne w przypadku pacjenta z cukrzyca powinno być prowadzone według odrębnych zasad. W komentarzu do najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą (Diab Met Syndr 2014; 6: 31) Autorzy podkreślają, że obalony został dogmat o konieczności dążenia do niższych wartości ciśnienia w tej grupie chorych ale sami podkreślają, że pierwszy wybór leku powinien opierać się na połączeniu inhibitor ACE/antagonista wapnia.

Tymczasem, w największym badaniu w diabetologii – ADVANCE, wykazano skuteczność połączenia inhibitora ACE z diuretykiem – indapamidem,  a nie z antagonistą wapnia. Być może optymalnym zestawieniem w przypadku konieczności stosowania 3 leków jest połączenie indapamidu/antagonisty wapnia i inhibitora konwertazy? W cytowanym już badaniu ADVANCE, część chorych przed włączeniem do próby otrzymywała już leki hipotensyjne. Jeśli aktywną terapię otrzymywali pacjenci przyjmujący dotychczas antagonistę wapnia, obserwowano znaczącą redukcję ryzyka zgonu (o 28%) i powikłań sercowo-naczyniowych. Obecnie takie połączenie jest już dostępne w postaci gotowego skojarzenia w jednej tabletce. Publikowane niedawno wyniki badania PIANIST wykazują znaczną skuteczność takiego połączenia (Am J Cardiovasc Drugs 2014 14:137). Spośród 4,731 pacjentów, którzy uczestniczyli w badaniu, 72% uzyskało docelowe wartości ciśnienia tętniczego. Warto zauważyć, że 44,2% chorych spełniało kryteria opornego nadciśnienia tętniczego (przyjmowali co najmniej 3 leki hipotensyjne, przy wartościach ciśnienia tętniczego przekraczającego 140/90 mm Hg). Obserwowana redukcja ciśnienia tętniczego wyniosła 28.3/13.8 mm Hg , czyli więcej niż w podobnym czasie po zabiegu denerwacji nerkowej (odpowiednio, spadek o 23/11 mm Hg w badaniu SIMPLICITY HTN-1). A zatem czy zamiast kierować chorego na inwazyjną procedurę nie lepiej podać odpowiednio skomponowaną jedną tabletkę?

Na koniec, po raz kolejny wraca witamina D – panaceum na XXI wiek. Wydaje się, że zamiast przeprowadzać kolejne „systematyczne przeglądy”  „meta-analizy” i inne omówienia nielicznych badań kontrolowanych (BMJ 2014; 348: g2035) należy poczekać na zakończenie toczących się projektów klinicznych. Takich jak badanie VITAL (VITamin D and OmegA-3 TriaL), które testuje skuteczność suplementacji 2 000 jednostek witaminy D3 w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia i nowotworów w grupie 25,875 pacjentów.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong