Nadciśnienie, czerwiec 2014

Wiodącym tematem serwisu czerwcowego jest niewydolność nerek, której poświęcone zostały 2 doniesienia dotyczące skuteczności blokady układu renina-angiotensyna w zapobieganiu progresji do schyłkowej niewydolności nerek. W ostatnich latach obserwuje się rosnąca zapadalność na schyłkową niewydolność nerek, głównie w przebiegu cukrzycy. Powodem jest nie tylko zwiększona liczba pacjentów z tą chorobą ale także współczesna terapia choroby wieńcowej, która nie pozwala pacjentom umrzeć w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, dzięki czemu rozwijają nefropatię cukrzycową. Jeszcze na początku lat 80-tych ubiegłego stulecia tylko połowa pacjentów z cukrzycą typu 2 żyła dłużej niż 5 lat od chwili rozpoznania choroby! Warto także zauważyć, że obecnie pacjenci z cukrzycą są akceptowani do każdej formy terapii nerkozastępczej, podczas gdy jeszcze  30 lat temu w wielu krajach (np. Wielka Brytania), byli z założenia dyskwalifikowani jako potencjalni biorcy lub uczestnicy przewlekłego programu dializoterapii.

Panuje powszechne przekonanie, że u chorych zagrożonych schyłkową niewydolnością nerek stosowanie inhibitorów ACE lub sartanów pozwala na uniknięcie konieczności dializoterapii lub zabiegu przeszczepienia nerki. W świetle dostępnych danych z odpowiednich badań klinicznych, czyli zgodnie z zasadami EBM, pogląd ten wymaga pewnej modyfikacji. Po pierwsze, efekt nefroprotekcji został wykazany wyłącznie u pacjentów, u których przewlekła choroba nerek przebiega z białkomoczem. Wydaje się, że graniczna wielkość utraty białka, która daje szansę na uzyskanie efektu terapeutycznego blokady układu renina-angiotensyna (RAS) to 500 mg/dobę (zob. J Am Soc Nephrol. 2007;18:1959). Po drugie, kontrola ciśnienia tętniczego jest podstawowym warunkiem sukcesu i stąd zalecenia o dążeniu do wartości ciśnienia skurczowego poniżej 130 mm Hg. Co prawda powyższa rekomendacja opiera się na obserwacjach epidemiologicznych – a nie kontrolowanych badaniach klinicznych, ale potwierdzają ją także przeprowadzone meta-analizy (Lancet 2005; 366: 2026). I na koniec, pomimo ,że inhibitory ACE używano w badaniach klinicznych pacjentów z glomerulopatiami u chorych bez lub typem 1 cukrzycy a sartany – w cukrzycy typu 2, to obie grupy posiadają podobne właściwości nefroprotekcyjne. Dowodzą tego wyniki badania DETAIL, w którym stosowano równolegle enalapryl i telmisartan.

Wątpliwości dotyczyły wielkości GFR przy których można podejmować terapię inhibitorami RAS. Autorzy pracy z bieżącego serwisu (JAMA Intern Med. 2014;174:347) opierając się na badaniach obserwacyjnych wykazali, że nawet u pacjentów z wartością GFR < 15 ml/min podanie inhibitora ACE hamuje progresję do schyłkowej niewydolności nerek. W W komentarzu  redakcyjnym (JAMA Int Med. 2014;174:355) jego Autorzy podkreślają, że dostępne dane wskazują, że blokada RAS pozwala na utrzymanie nawet resztkowej czynności nerek. Należy także zauważyć, że pacjenci z chorobą nerek stopnia 4 brali udział w badaniach klinicznych takich jak AIPRI czy REIN. Co warte podkreślenia, korzyści z terapii inhibiotorem ACE były w grupie chorych z bardziej zaawansowaną chorobą nerek większe aniżeli u pacjentów z większymi wartościami GFR.

Do badań dotyczących wpływu blokady RAS na objawy nefropatii cukrzycowej należy także zaliczyć badanie ADVANCE, jedyny taki projekt kliniczny u chorych z cukrzycą typu 2. W tym badaniu, chorzy leczeni skojarzeniem peryndoprylu i indapamidu mieli o 21% mniejsze ryzyko powikłań nerkowych cukrzycy w porównaniu do grupy kontrolnej. Także w badaniu ADVANCE redukcja ciśnienia tętniczego była warunkiem nefroprotekcji i korzyści obserwowano także u pacjentów, których skurczowe ciśnienie tętnicze przed podaniem leków wynosiło nawet <110 mm Hg (J Am Soc Nephrol. 2009;20:883). Wiadomo, że większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga politerapii celem osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego. W badaniu ADVANCE logicznym kolejnym wyborem 3 leku był antagonista wapnia. Niedawna analiza danych dowodzi, że pacjenci na trójlekowym schemacie farmakoterapii (indapamid/peryndopryl/antagonista wapnia) mieli mniejsze ryzyko zgonu, nie tylko w porównaniu do grupy kontrolnej – placebo ale także do osób otrzymujących skojarzenie diuretyku z inhibitorem ACE ( Hypertension. 2014;63:259). Powyższe wyniki uzasadniają stosowanie takiego trójlekowego skojarzenia, tym bardziej, że od niedawna jest ono dostępnej w Polsce.

Korzyści z terapii złożonej podkreśla także znany ekspert prof. George Bakris w artykule redakcyjnym komentującym wyniki badania ADVANCE i ACCOPLISH (Hypertension. 2014;63:220). Autorzy zauważają, że nie ma obecnie  badań, które oceniają przydatność trójlekowych preparatów skojarzonych w zapobieganiu powikłaniom nadciśnienia tętniczego. Co więcej, dostępne na rynku w USA preparaty zawierają skojarzenia, które nigdy nie były testowane w długoterminowych badaniach klinicznych. Przykładowo, w żadnym zakończonym badaniu klinicznym, protokół nie uwzględniał stosowania w jednym ramieniu antagonisty wapnia i sartanu.  Dostępne  gotowe skojarzenia trójlekowe, które wymieniają Autorzy zawierają walsartan lub olmesartan z amlodypiną i hydrochlorotiazydem. Yamout i Bakris zwracają także uwagę na fakt, że hydrochlorotiazyd znajdujący się w tych zestawieniach charakteryzuje znacznie słabszy efekt hipotensyjny w porównaniu do diuretyków tiazydopodobnych. W swoim końcowym wniosku, podkreślają, że przy konieczności stosowania terapii złożonej należy opierać się w swoim wyborze na preparatach posiadających dowody skuteczności w badaniach klinicznych.
Kończąc tematy związane z nefroprotekcją warto zwrócić uwagę na publikację dotyczącą ryzyka związanego z migotaniem przedsionków (JAMA Intern Med. 2014;174:107). Przedstawione dane wskazują, że ten typ arytmii wiąże się nie tylko ze wzrostem ryzyka udaru ale także zawału serca. Za najciekawsze dane należy uznać skuteczność doustnych leków przeciwkrzepliwych w prewencji pierwotnej zawału (dobry wynik warfaryny) i brak korzyści ze stosowania aspiryny. Tym samym cytowane obserwacje po raz kolejny potwierdzają brak wskazań dla kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej. Tłumaczą też dlaczego w badaniu RE-LY (dabigatran vs warfaryna)  leczenie nowym lekiem – inhibitorem trombiny, wiązało się z obserwowaną większa liczba zawałów. Może to wynikać z większej skuteczności warfaryny w pierwotnej prewencji zawału serca.

Po raz kolejny potwierdza się przysłowie, że na zdrową starość pracujemy w młodości. Badacze ze Szwecji – eksperci medycyny sportowej, wykazali, że sprawność fizyczna w badana w trakcie poboru do wojska decydowała o ryzyku zawału w wieku późniejszym (Eur Heart J 2014 Jan 7). Teraz należy przeprowadzić badanie czy rezygnacja z powszechnej służby wojskowej wiąże się ze zmiana zapadalności na chorobę wieńcową?

Jednym z częściej używanych obecnie pojęć jest „medycyna (s)personalizowana” – (ang. PHC, Personalized  Health Care) co oznacza precyzyjny wybór metody terapii dla konkretnego pacjenta. PHC wykorzystuje najnowsze osiągnięcia biologii molekularnej i za czołowy przykład PHC uważa się selekcję chorych z rakiem sutka do leczenia trastuzumabem (Herceptin) w oparciu o ekspresje zmutowanego białka HER2. Poszukuje się zastosowania podobnych metod w chorobach układu krążenia, przykładowo, dawkując warfarynę w zależności od polimorfizmu genów metabolizujących ten lek. W rzeczywistości,  spersonalizowane podejście praktykuje się w kardiologii od dłuższego czasu w odniesieniu do wskazań do farmakoterapii czynników ryzyka, które opierają się na określonych wartościach znaczących parametrów, takich jak ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu czy glukozy.
Autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu (Eur Heart J. 2014 Apr;35(13):837) proponują opracowanie nowych algorytmów, które w oparciu o dane z badań klinicznych uwzględniających różne, dotychczas niestosowane parametry (np. CRP) pozwolą na bardziej precyzyjne wybranie grup do interwencji. Warto przypomnieć Autorom, że taki algorytm istnieje w ostatnich wytycznych ESH/ESC, kwalifikując pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do farmakoterapii. Co prawda, po analizie czynników ryzyka, różnorodnych zmian narządowych i powikłań wniosek jest prosty: jeśli pacjent ma nadciśnienie – przepisz mu leki.

Na koniec podsumowanie najważniejszych badań z roku 2013 dotyczących prewencji chorób krążenia (Eur Heart J 2014; 35: 307. Warto powyższy tekst uzupełnić danymi z ostatniej edycji badania NAPOL, które opisują sytuację epidemiologiczną w naszym kraju: Hipercholesterolemia – 62%, nadciśnienie tętnicze – 32%, otyłość – 22%, palenie tytoniu 27% i cukrzyca 5%.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong