Kardiologia, maj 2014

Jak zmniejszyć ryzyko ponownej hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca? Co czwarty pacjent hospitalizowany z powodu niewydolności serca jest ponownie przyjmowany do szpitala w okresie 6 miesięcy. Śmiertelność roczna w tej grupie chorych dochodzi do 30%. Do tego należy dodać, że rehospitalizacje stanowią 70% ogółu kosztów leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Dlatego też większą uwagę powinniśmy zwrócić na okres leczenia chorego po wyjściu ze szpitala (Butler J, et al. Need for increased awareness and evidence-based therapies for patients hospitalized for heart failure. JAMA 2013:310:2035).

Ryzyko wystąpienia we wczesnym okresie poszpitalnym groźnych incydentów sercowo-naczyniowych jest często wyższe, niż w okresie hospitalizacji. Obecnie podejmowane są liczne próby poprawy skuteczności postępowania poszpitalnego w odniesieniu do chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Od prostego działania polegającego na kontakcie telefonicznym pielęgniarki z chorym, sprawdzeniu i przypomnieniu mu o konieczności przestrzegania zaleceń, po bardzo skomplikowane i kosztowne programy wielospecjalistycznej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. Pojawia się coraz więcej aplikacji na smartfony i tablety dedykowanych tej grupie pacjentów. Jak dotąd żadna z tych strategii nie potwierdziła jednoznacznie swojej skuteczności na tyle, że można ją rekomendować w aktualnych zaleceniach.  Nie ma wątpliwości, że wpływ na poprawę opieki poszpitalnej zaczyna się w momencie wypisu chorego ze szpitala – w rozmowie z pacjentem o jego chorobie, koniecznej zmianie stylu życia, znaczeniu farmakoterapii i najważniejsze – roli samego pacjenta. Równie ważna jest pierwsza wizyta ambulatoryjna, która powinna odbyć się w ciągu miesiąca od wyjścia ze szpitala.

W podsumowania najważniejszych wydarzeń ubiegłego roku w zakresie prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego na pierwsze miejsce wysuwają się dwa badania EUROASPIRE-IV I PURE (Gielen S, Landmesser U. The Year in Cardiology 2013: cardiovascular disease prevention. Eur Heart J 2014;35:307). Badanie EUROSPIRE-IV, to już czwarte z kolei dotyczące prewencji wtórnej u pacjentów z chorobą wieńcową w Europie. Jak można było się spodziewać utrwala się trend w zakresie zmiany częstości występowania czynników ryzyka wśród pacjentów z chorobą wieńcową. Wzrasta częstość występowania otyłości i cukrzycy. Pomimo bardzo częstego stosowania statyn i inhibitorów enzymu konwertującego u 75% osób z chorobą wieńcową nie osiągano zakładanych docelowych wartości cholesterolu LDL (1.8 mmol/L) a u 45% docelowych wartości ciśnienia (140/90 mm Hg). Na uwagę zasługuje też wymienione w podsumowaniu badanie PURE, które objęło ponad 150 tysięcy osób z 17 krajów o zróżnicowanym poziomie dochodów (kraje bogate w Ameryce Północnej i Europie, a także kraje o dochodach średnich i niskich, w tym Brazylia, Argentyna, Malezja, Chiny oraz Indie, Pakistan, Bangladesz i Zimbabwe). Wprawdzie wskaźnik ryzyka INTERHEART (IRS) obejmujący m.in. wiek, płeć, palenie papierosów, cukrzycę, nadciśnienie, wskaźniki otyłości i braku aktywności fizycznej  był najwyższy w krajach o wysokich dochodach i najniższy w krajach o dochodach niskich, to częstość występowania zgonów w przeliczeniu rosła w odwrotnym kierunku. Dlaczego? Należy zgodzić się za autorami badania, że związane to jest z poziomem i dostępnością opieki medycznej.

Ubiegły rok nie był szczęśliwy dla nowych badań z zastosowaniem interwencji farmakologicznej u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Niepowodzeniem zakończyły się badania z użyciem niacyny (AIM-High i HPS-2-THRIVE) u chorych z niskim stężeniem HDL i wysokim stężeniem triglicerydów, dalcetrapibu (hamujący CETP i zwiększający stężenie HDL) oraz warespladipu (lek hamujący fosfolipazę A2) u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW). W cukrzycy saxogliptyna i alogliptyna (leki hamujące DPP-4) nie poprawiały rokowania sercowo-naczyniowego.

Resweratrol – silny przeciwutleniacz, nie jest odpowiedzialny za kardioprotekcyjne działanie czerwonego wina. Naukowcy z Johns Hopkins University School of Medicine nie stwierdzili związku między stężeniem resweratrolu we krwi i w moczu, a ryzykiem wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej oraz choroby nowotworowej w prowadzonej 9 letniej obserwacji prawie 800 mieszkańców dwóch toskańskich miasteczek, którzy spożywali wino w umiarkowanych ilościach (Semba RD, et al. JAMA Intern Med. 2014;doi:10.1001/jamainternmed.2014.1582). Zwolennikom kardioprotekcyjnego działania wina pozostaje wierzyć, że “siła trunku” tkwi w innych jeszcze niezidentyfikowanych związkach zawartych w “boskim płynie”, takich jak  proantocyjanidy.

Zbyt duża aktywność fizyczna może zwiększać ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych – to wnioski z wyników dwóch badań opublikowanych na łamach majowego numeru czasopisma „Heart” (Mons Y, et al. A reverse J-shaped association of leisure time physical activity with prognosis in patients with stable coronary heart disease: evidence from a large cohort with repeated measurements. Heart 2014; DOI:10.1136/heartjnl-2013-305242. –  Drca N, et al. Atrial fibrillation is associated with different levels of physical activity levels at different ages in men. Heart 2014; DOI:10.1136/heartjnl-2013-305304).  W pierwszej pracy pochodzącej z Niemiec analizowano wpływ aktywności fizycznej na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Okazało się, że zarówno mała aktywność jak i bardzo duża aktywność fizyczna zwiększały ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego.

W drugim, szwedzkim badaniu obserwacyjnym autorzy stwierdzili, że mężczyźni, którzy od 30 roku życia ćwiczyli powyżej 5 godzin w ciągu tygodnia mieli istotnie wyższe ryzyko wystąpienia migotania przedsionków w starszym wieku w porównaniu do osób, które ćwiczyły poniżej 5 godzin na tydzień.  Z kolei osoby w starszym wieku, które chodziły lub jeździły na rowerze około godziny dziennie miały istotnie niższe ryzyko wystąpienia migotania przedsionków w porównaniu do osób, które nie uprawiały takiej aktywności.

Oba badania wskazują, że związek aktywności fizycznej i ryzyka sercowo-naczyniowego można opisać krzywą J. Brak aktywności i codzienna aktywność fizyczna zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu do osób ćwiczących zgodnie z wytycznymi od 3 do 5 razy w tygodniu. Niewyjaśnione pozostaje dlaczego u jednych wysiłek fizyczny wpływa negatywnie, a u innych korzystnie na układ krążenia. Nie bez znaczenia obok stopnia aktywności, ma prawdopodobnie rodzaj wysiłku fizycznego. Warto w tym miejscu przypomnieć obowiązujące wytyczne ESC dotyczące prewencji, które zalecają, żeby zdrowe osoby dorosłe poświęcały od 2,5–5 h tygodniowo na aktywność fizyczną lub aerobowy trening wysiłkowy o co najmniej umiarkowanej intensywności, lub też od 1–2,5 h tygodniowo na wysiłek o dużej intensywności.

W majowym numerze JACC ukazał się artykuł poświęcony podsumowaniu stanu wiedzy na temat zawału typu 2 – budzącego wiele kontrowersji i stwarzającego najwięcej problemów diagnostycznych w codziennej praktyce klinicznej spośród pięciu typów zawałów serca (Sandoval Y, et al. Supply/Demand Type 2 Myocardial Infarction. Should We Be Paying More Attention? J Am Coll Cardiol 2014;63:2079). Autorzy poddali krytycznemu przeglądowi prace poświęcone epidemiologii, diagnostyce, rokowaniu i leczeniu zawału typu 2. Przypomnę, że zawał serca typu 2 definiujemy, jako uszkodzenie mięśnia sercowego z martwicą (wzrost i/lub spadek troponiny w co najmniej 1 oznaczeniu), gdy inne niż choroba wieńcowa  stany przyczyniają się do zaburzeń równowagi między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen i/lub zapotrzebowaniem na tlen (np. hipotonia, częstoskurcz, niewydolność oddechowa, niedokrwistość, skurcz tętnicy wieńcowej). Warto również dodać, że w trzeciej uniwersalnej definicji zawału serca z 2012 roku w porównaniu z drugą z 2007 roku dodano dysfunkcję śródbłonka wieńcowego, jako potencjalną przyczynę zawału typu 2, jakkolwiek niejasną i kontrowersyjną pozostaje sposób jej dokumentacji w warunkach klinicznych.  Częstość występowania zawału typu 2 wynosi od kilku do ponad 70% w zależności od włączonej do analizy populacji chorych z zawałem oraz stosowanych kryteriów rozpoznania. Ponad 95% to zawały bez uniesienia odcinka ST(NSTEMI). Teoretycznie rozpoznanie zawału typu 2 uzasadnia odroczenie strategii inwazyjnej postępowania. W praktyce zwykle wykonywana jest jednak koronarografia na ile oczywiście pozwala stan pacjenta. Brak istotnego zwężenia w tętnicach wieńcowych w klasycznej koronarografii u chorych z zawałem serca nie jest rzadki (u ok. 10-30% kobiet i 5-10% mężczyzn)  i nie wyklucza obecności pękniętej blaszki miażdżycowej o czym przekonuje nas optyczna tomografia koherentna. Tak więc zawał serca typu 2 pozostaje najbardziej zagadkowym zawałem serca, którego natura wymaga dalszych badań i wyjaśnień.

Mniej osób wierzy obecnie w brak szkodliwości elektronicznych papierosów w porównaniu z rokiem 2010 – to wyniki badania obserwacyjnego, które objęło ponad 3,5 tysiąca dorosłych Amerykanów (Tan SL, Bigman CA. E-Cigarette Awareness and Perceived Harmfulness. Prevalence and Associations with Smoking-Cessation Outcomes. American Journal of Preventive Medicine. Published online April 29, 2014). Jak można było się domyślać palacze byli 2,5 razy bardziej (w porównaniu do niepalaczy) skłonni wierzyć, że E-papierosy są mniej szkodliwe.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski