Nadciśnienie, maj 2014

Ostatnie wytyczne ESH/ESC zniosły embargo na łączenie diuretyków z beta-adrenolitykami w terapii hipotensyjnej. Eksperci stanęli na stanowisku, że znaczący synergizm w działaniu przewyższa ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. Kolejna publikacja danych uzyskanych w trakcie badania NAVIGATOR  dowodzi słuszności ich zaleceń wykazując, że stosowanie leków z tej grupy nie wiąże się z nasileniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej (BMJ 2013;347:f6745). Podstawowym wynikiem badania NAVIGATOR było stwierdzenie, że stosowanie walsartanu u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym zmniejsza o 14% ryzyko progresji do pełnoobjawowej cukrzycy (p<0,01) przy braku wpływu na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Biorąc pod uwagę różne czynniki Autorzy najnowszej analizy nie uwzględnili do jakiej grupy byli przydzieleni badani pacjenci – sartanu czy placebo. Może to mieć znaczenie ponieważ podobna analiza danych z badania PEACE dowodzi, że chorzy, którzy otrzymywali beta-adrenolityki łącznie z inhibitorem ACE mieli ryzyko rozwoju cukrzycy podobne jak pacjenci nie przyjmujący w ogóle beta-blokerów (Am J Cardiol. 2011; 107: 1705). Zatem można przypuszczać, że w badaniu NAVIGATOR działanie beta-blokerów mogło być  zrównoważone anty-diabetogennym efektem blokady układu renina-angiotensyna.

Wytyczne Europejskie zalecają zróżnicowane podejście do stosowania leków hipotensyjnych u osób w wieku podeszłym, zwłaszcza pacjentów po 80 roku życia. W tej grupie znajdują się pacjenci obciążeni licznymi współistniejącymi schorzeniami, którzy zazwyczaj przyjmują leki z grupy hipotensyjnych, jak chorzy po przebytym zawale serca, współistniejącą niewydolnością serca. Rzadko, do lekarza trafiają pacjenci z nadciśnieniem tętniczym dotychczas nieleczeni. Autorzy artykułu przeglądowego, którzy omawiają korzyści z terapii hipotensyjnej opierają się na danych z zakończonych badań klinicznych, takich jak HYVET, SHEP czy Syst-Eur (Eur Heart J 2013doi:10.1093). Jednak chorzy, którzy uczestniczyli w powyższych badaniach różnią się od pacjentów z codziennej praktyki. Przykładowo, do badania SHEP włączano 1 na 100 chorych poddanych wstępnej ocenie, a koledzy z Krakowa wyliczyli, że spośród 5 530 pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem, u 70% z nich występowały kryteria wykluczające z udziału w wymienionych badaniach (N Engl J Med. 2008; 359: 972-3). Szczególną grupę tworzą osoby w wieku podeszłym z tzw. zespołem kruchości (frailty syndrome), u których istnieje duże ryzyko upadków z ich niekorzystnymi konsekwencjami, czemu sprzyja hipotonia ortostatyczna czy poposiłkowa. Co prawda, badanie HYVET nie wykazało zwiększonej częstości złamań w grupie aktywnie leczonej ale w założeniu, pacjenci w tym badaniu nie mogli mieć hipotonii ortostatycznej w chwili włączenia do próby. Analiza danych z „prawdziwego życia” (JAMA Internal Medicine 2014;174:596)  wskazuje na zwiększone ryzyko upadków u pacjentów  przyjmujących leki hipotensyjne. Niektóre dane sugerują, że ryzyko jest największe w początkowym okresie terapii na co także wskazują dane z badania HYVET (Age and Ageing 2010; 39: 609–616), w którym większą liczbę upadków w grupie leczonej obserwowano w pierwszych 2 latach prowadzenia terapii. W praktyce, istotne pozostaje aby poinformować chorego o metodach zapobiegania upadkom, zwrócić uwagę na hipotonię ortostatyczną a u osób z zespołem kruchości zadowolić się kontrolą ciśnienia tętniczego akceptowaną przez wytyczne.

Dotychczas winiliśmy pacjentów za brak sukcesów terapii nadciśnienia, składając niepowodzenia na niedostateczną współpracę chorych (non-compliance). Tymczasem częstą przyczyną jest zachowanie lekarzy definiowane jako „inercja terapeutyczna”. Szczegółowo jej znaczenie opisują autorzy artykułu poglądowego zamieszczonego w serwisie (PLoS One. 2014 Jan 15;9(1):e84238). Inercja terapeutyczna oznacza brak działania ze strony lekarza pomimo stwierdzonej niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego. Z przedstawionej analizy wynika, że lekarze najczęściej za brak sukcesu obwiniali system opieki medycznej, w rzeczywistości jednak najczęściej przyczyną była nieoptymalna terapia niezgodna z wytycznymi. Epidemiologia „inercji terapeutycznej” wykazuje rozpowszechnienie u 80% lekarzy, których pacjenci nie osiągają należnych wartości ciśnienia tętniczego. Czyli sprawdza się znana skądinąd zasada, że oporne nadciśnienie to najczęściej oporny pacjent lub lekarz, a najrzadziej samo nadciśnienie.

Na ostatniej liście rankingowej czynników ryzyka przedwczesnych zgonów (Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224) zaburzenia lipidowe znalazły się poza pierwszą dziesiątką, co może wynikać z mniejszego rozpowszechnienia hipercholesterolemii w krajach biednych. Innym czynnikiem jest mniejszy wpływ zaburzeń lipidowych na powikłania sercowo-naczyniowe u osób w wieku podeszłym, zwłaszcza na ryzyko udaru. Autorzy zbiorczej analizy dotyczącej zależności pomiędzy stężeniem cholesterolu a udarem zwracają uwagę na fakt, że w prewencji pierwotnej i wtórnej,  terapia hipolipemizująca ma większy wpływ na zdarzenia wieńcowe niż naczyniowo-mózgowe (JAMA Intern Med. 2013; 173: 1765). Opisany przez Autorów złożony związek  komplikują dodatkowo obserwacje, że pojęcie „udar” obejmuje wiele rodzajów uszkodzenia mózgu. Niektóre badania (Neurology. 2004;63:1868) wskazują na związek z hipercholesterolemią tylko niektórych typów udarów, takich jak duże udary niedokrwienne czy stan zatokowaty (status lacunaris).

Zaburzenia lipidowe stanowią istotny składnik zespołu metabolicznego związanego z otyłością typu trzewnego. Już w 1947 roku Vague wysunął hipotezę, że gromadzenie się tkanki tłuszczowej w okolicach ud i bioder („gruszka”) chroni przed zaburzeniami metabolicznymi.  W latach 80-tych ubiegłego stulecia pojawiła się koncepcja zespołu metabolicznego związanego z aktywnością wewnątrzwydzielniczą tłuszczowej tkanki trzewnej a już w naszym stuleciu –  bezpiecznej otyłości, czyli stanu nadmiaru tkanki tłuszczowej bez groźnych zaburzeń metabolicznych. Pojawiły się nawet modele zwierzęce i hipotezy wyjaśniające podłoże „nieszkodliwej” otyłości (zob. G Denis, MS Obin: „Metabolically healthy obesity”: Origins and implications. Molecular Aspects of Medicine 2013: 34:59). Niestety, wydaje się, że całą misterną konstrukcje burzą dane zgromadzone przez badaczy w Australii (JAMA Intern Med 2014; 174: 23). Okazuje się bowiem, że odkładanie tkanki tłuszczowej w obrębie jamy otrzewnej oraz zaburzenia metaboliczne mogą rozwijać się w różnym tempie, zatem bardziej właściwe będzie określenie: „otyłość przejściowo obojętna metabolicznie”.

Natomiast nie ma wątpliwości, co do znaczenia palenie tytoniu dla zdrowia publicznego. Na wspomnianej liście rankingowej zajmuje 2 pozycję, bezpośrednio za nadciśnieniem tętniczym. Warto zauważyć natychmiastowe zmiany jakie pociąga ograniczenie ekspozycji na dym tytoniowy: zakaz palenia w przestrzeni publicznej to spadek liczby zgonów sercowych o 18% i zawałów o 33% już w pierwszym miesiącu po wprowadzeniu restrykcji. Opisując walkę z nałogiem (JAMA 2014; 311: 131) autorzy podają  malejąca liczbę palaczy w społeczeństwie. W naszym kraju to nadal 27% spośród dorosłych, co oznacza że status kraju „wolnego od tytoniu” (poniżej 10% palaczy) osiągniemy dopiero w roku 2040.

Na koniec kolejne opracowanie porównujące sartany z inhibitorami ACE (ISRN Cardiology 2013). Po raz kolejny meta-analizy wskazują na przewagę iACE w prewencji zgonu, tym razem w grupie chorych wysokiego ryzyka. Podobne opracowania, które opublikowano w ostatnich latach dotyczyły osób z nadciśnieniem tętniczym (van Vark i wsp) czy cukrzycą (Chueng i wsp). Pamiętając o wszystkich ograniczeniach meta-analiz warto jednak podkreślić jednoznaczne wnioski płynące z wszystkich tych opracowań.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong