Nadciśnienie, kwiecień 2014

Komentarz można zacząć od pytania: co z tą aspiryną? W mediach ostatnio często pojawiają  materiały reklamujące kwas acetylosalicylowy natomiast w serwisie  prof. Carlo Patrono (Eur Heart J 2013;34:3403) – jeden z największych światowych ekspertów w badaniach nad prostaglandynami, zastanawia się nad miejscem tego leku w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia. – Prof. Patrono ostatecznie pozostawia lekarzowi decyzję o stosowaniu aspiryny, zalecając indywidualne podejście do pacjenta, czyli „lekarzu martw się sam”. Innego zdania jest amerykańska Agencja ds. Leków (FDA), która w oświadczeniu  z 2 maja br (http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm390574.htm) nie zaleca podawania małych dawek kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej. W tym samym numerze European Heart Journal ukazał się tak że artykuł poświęcony roli aspiryny w prewencji pierwotnej, którego autorem jest John Cleland – od lat zwracający uwagę na brak przekonujących danych o korzyściach z przewlekłego podawania tego leku. W załączonym tekście Autor podkreśla, że również dane o działaniu przeciwnowotworowym nie są przekonujące Warto zatem zwracać uwagę czy nasi pacjenci „na własną rękę” nie stosują aspiryny, zwłaszcza wobec powszechnej promocji w mediach.

Oczywistą oczywistością jest twierdzenie, że leki działają tylko wtedy gdy chorzy je biorą. Od kilkunastu lat zwraca się uwagę na znaczenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta (compliance). W komentarzu redakcyjnym Luis Ruilope (Eur Heart J 2013;34:2931) – znany ekspert-hipertensjolog, podkreśla trudności w uzyskaniu wzrostu stopnia współpracy oraz znaczenie dla odległego rokowania.  Z metod o udokumentowanym w badaniach klinicznych efekcie korzystny efekt wywiera zmniejszenie liczby przyjmowanych przez chorego tabletek o raz zwiększenie częstości wizyt. Poprawę stopnia współpracy uzyskuje się włączając w opiekę nad chorym dodatkowy personel: pielęgniarki, farmaceutów aptecznych. Pomagają także różnego rodzaju „przypominajki” SMSem czy poprzez odpowiednią aplikacje na smartfona. Brak współpracy szczególnie często dotyczy chorych z tzw opornym nadciśnieniem. Ostatnia analiza przyjmowania leków oparta na pomiarach ich metabolitów w moczu przy zastosowaniu spektrofotometrii masowej (Heart. 2014;100:855) dowodzi, że ¼ chorych z rozpoznaniem nadciśnienia opornego i kierowanych na zabieg denerwacji nie stosuje się do zaleceń lekarskich.

Dostępne wyniki badań pozwalają określić te czynniki, które wiążą się z niewielkim stopniem współpracy. Zalicza się do nich niski status socjo-ekonomiczny oraz niskie wykształcenie. Potwierdzają to także ostatnie dane projektu PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology – JAMA 2013;310:959), którego wyniki potwierdzają, że brak wykształcenia wiąże się z niedostateczną wiedzą na temat zagrożeń związanych z nadciśnieniem tętniczym. Dane z ostatniego 20-lecia dowodzą, że nadciśnienie straciło status choroby cywilizacyjnej – stanowi zagrożenia dla zdrowia publicznego we wszystkich regionach Ziemi. Jednak w krajach najbiedniejszych ich mieszkańcy – jeśli cierpią na tę chorobę – mają 2-krotnie większe ryzyko zgonu na jego powikłania w porównaniu do tych, którzy żyją w dostatniej części naszego Globu.

Kolejny artykuł zwraca uwagę na konsekwencje złej interpretacji wyników badań naukowych (BMJ 2013;347:6340). Powszechnie wiadomo, że duże spożycie cholesterolu i tłuszcze nasycone zwiększają ryzyko szeregu schorzeń, w tym chorób układu krążenia i nowotworów. Po opublikowaniu szeregu badań (Framingham, „Seven Country Studies”) bezdyskusyjnie przyjęto dogmat o szkodliwości tłuszczów. Tymczasem już w latach 50-tych ubiegłego stulecia pojawiły się publikacje krytykujące rozpoczęte w latach 40-tych badanie „Siedmiu Krajów”. Zarzucano, że główny badacz – Amerykański badacz z Minnesoty, Ancel Keys, wybrał jedynie 7 z 21 dostępnych krajów a  w swoich badaniach pominął szereg istotnych składników diety, jak cukry. „Tłuszczofobia” lat 80-tych spowodowała powstanie rynku produktów o obniżonej zawartości cholesterolu i tłuszczów, czego wynikiem było zwiększenie spożycia cukrów prostych, epidemia otyłości i cukrzycy. Jedynym argumentem potwierdzającym słuszność teorii Keysa był fakt, że on sam dożył 100 lat. Nieznany w naszym kraju Ancel Keys uchodzi za pioniera klinicznych badań interwencyjnych, które prowadził przy zastosowaniu różnych diet, hormonów czy witamin. Opracował też pakiet żywnościowy (K-ration dinner), w który wyposażona żołnierzy amerykańskich w czasie II Wojny Światowej.

O ile w ostatnich latach bardziej przychylnym okiem spoglądamy na tłuszcze nasycone, to z drugiej strony, wykazujemy mniejszy zachwyt na cząsteczką lipopoproteiny HDL (Eur Heart J 2013;34:3531). Obowiązujący dogmat głosił, że chroni ona przed aterogennym działaniem cholesterolu w ścianie naczynia. Zmiana poglądów wiąże się z neutralnymi lub negatywnymi wynikami dużych badań klinicznych z wykorzystaniem preparatów zwiększających stężenie HDL-cholesterolu. Co prawda, pierwsze takie badanie VA-HIT z gemfibrozylem, wykazało spadek ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych po 2 latach terapii, jednak dalsze próby z kolejnymi preparatami nie  wykazały korzyści. Badania z niacyną (AIM HIGH, ARBIER 2) zostały zakończone przedwcześnie ze względu na przewidywany brak sukcesu, próby z inhibitorami CEPT (ILLUMINATE) przerwano ze względu na zwiększone ryzyko zgonu wśród osób przyjmujących torcetrapib. Zakończone niedawno badanie ACCORD wykazało korzyść z dołączenia fenofibratu do simwastatyny jedynie w grupie osób z niskim stężeniem HDL-cholesterolu i hipertrójglicerydemią. Inne testowane preparaty jak apo A-I Milano czy preparatu ludzkiej rekombinowanej cząsteczki HDL (badanie ERASE) raczej nie znajdą szerszego zastosowania. Zasadny zatem wydaje się postulat prof. PK Shah aby wrócić do laboratorium i lepiej poznać biologię lipoproteiny HDL, tak aby korzystać wyłącznie z jej dobrych mocy.

Podobnego tematu dotyczy komentarz Thomasa Luschera – redaktora naczelnego European Heart Journal (Eur Heart J 2013; 34:3329). Wskazuje on, na konieczność przestrzegania podstawowych zasad prowadzenia badań klinicznych, zanim ich wyniki zostaną zastosowane w praktyce. Do przykładów podawanych przez Autora można dodać historię z ostatnich tygodni, czyli negatywne wyniki stosowania denerwacji w terapii opornego nadciśnienia tętniczego (SIMPLICITY HTN 3). Autorzy dotychczasowych badań nie przestrzegali bowiem podstawowych zasad wymienionych w artykule: próby nie były wykonywane w sposób zaślepiony a badania nie obejmowały kontroli negatywnej. Co prawda, nie przeszkodziło to redakcji na opublikowanie stanowiska popierającego stosowanie denerwacji jeszcze przed uzyskaniem wiarygodnych dowodów skuteczności metody (Eur Heart . 2013;34:2149).

Na koniec kolejna analiza porównująca sartany i inhibitory ACE. Autorzy australijscy wskazują,  (Austr Fam Phys 2013:42:634) że istnieją dane wskazujące na większą skuteczność iACE w prewencji zgonu u pacjentów  z chorobą wieńcową i przebytym zawałem serca. Miejsce dla sartanów widzą w grupie chorych z istniejącą nefropatią cukrzycową. Nie do końca można się z nimi zgodzić. Po pierwsze, nie ma dużych badań klinicznych z inhibitorami ACE u pacjentów z nefropatią w przebiegu cukrzycy typu 2. Natomiast bezpośrednie porównanie telmisartanu z enalaprylem u osób z wczesną fazą nefropatii (badanie DETAIL) nie wykazało różnic w skuteczności. Innymi słowy, w tej grupie chorych inhibitory ACE są co najmniej tak samo skuteczne.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz