Kardiologia, kwiecień 2014

W tym roku minęło 50 lat od pierwszej angioplastyki – metody, która dała początek rewolucji w leczeniu miażdżycy tętnic. 16 stycznia 1964 roku amerykański radiolog Charles Dotter wykonał z sukcesem pierwszą angioplastykę zwężonej tętnicy udowej u 82-letniej pacjentki, która odmówiła amputacji stopy. To był przełom w angiologii, radiologii i kardiologii. 13 lat później dr Andrea Grüntzig przeprowadził pierwszy zabieg angioplastyki wieńcowej.

U około 25% chorych z dysfunkcją skurczową niewydolnością serca, u których wszczepiono w ramach prewencji pierwotnej kardiowerter-defibrylator (ICD) przy przy konieczności wymiany urządzenia z powodu jego wyczerpania stwierdza się wzrost frakcji wyrzutowej powyżej 35% i brak konieczności interwencji ze strony ICD. Od dłuższego czasu trwa dyskusja czy rzeczywiście ta grupa pacjentów, u której nastąpiła poprawa funkcji lewej komory, bez występowania groźnych zaburzeń rytmu wymaga wymiany ICD.  W kwietniowym numerze on line JACC ukazała się retrospektywna praca wskazująca, że w tej grupie chorych nie należy się spodziewać zagrożenia złośliwą komorową arytmią (Kini V, et al.Appropriateness of primary prevention implantable cardioverter defibrillators at time of generator replacement: Are indications still met? J Am Coll Cardiol 2014; DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.025; Estes NAM. Is it time for a new approach to ICD replacement? J Am Coll Cardiol 2014;DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.023. Editorial). To pierwsza publikacja sugerująca, że nie ma potrzeby wymiany ICD w grupie chorych, u których urządzenie było wszczepione w prewencji pierwotnej i nastąpiła istotna poprawa funkcji lewej komory.

Upraszcza się leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) kwalifikowanych do ablacji zaburzeń rytmu. Ablację AF można bezpiecznie wykonać nie odstawiając warfaryny (Di Biase L, et al.Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: Results from the „COMPARE” randomized trial. Circulation 2014; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113. 006426). W badaniu COMPARE, które objęło ponad 1500 pacjentów przed ablacją AF, otrzymujących przewlekle leczenie warfaryną, randomizowano do grupy kontynuowania warfaryny lub do leczenia pomostowego z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej. W grupie warfaryny INR utrzymywany był w przedziale 2.0 – 3.0, a heparyna dożylna podawana była tylko w trakcie zabiegu przed nakłuciem przegrody międzyprzedsionkowej. W trakcie 48-godzin po zabiegu ablacji obserwowano ponad10-krotnie wyższe ryzyko udaru niedokrwiennego w grupie leczenia pomostowego w porównaniu do grupy, w której kontynuowano warfarynę (3.7% vs o.25%). Powikłania krwotoczne występowały z podobną częstością w obu grupach, przy czym drobne krwawienia były kilkakrotnie rzadsze w grupie warfaryny w porównaniu do grupy leczenia pomostowego. Tak więc, coraz więcej danych przemawia za wykonywaniem zabiegów ablacji oraz wszczepiana stymulatorów i defibrylatorów bez przerywania przewlekłego leczenia antagonistą witaminy K. Leczenie pomostowe, najczęściej ze stosowaniem enoksaparyny, traktowane od lat, jako standard postępowania odchodzi w przeszłość. Czy w przypadku nowych antykoagulantów można bezpiecznie wykonać ablację AF, bez przechodzenia na leczenie pomostowe? Pierwsze obserwacje wskazują, że takie postępowanie może być bezpieczne, jakkolwiek potrzebne są dalsze badania, które obejmą chorych wysokiego ryzyka powikłań niedokrwiennych.

Dobrym przykładem słuszności powiedzenia, że z metaanalizą jest jak z metafizyką, są dwie sprzeczne metaanalizy na temat wpływu suplementacji wapnia na ryzyko sercowo-naczyniowe. Praca z 2010 roku w BMJ wskazywała na wzrost ryzyka zawału serca o ponad 30% u osób stosujących preparaty wapnia w porównaniu do osób bez takiej suplementacji. W metaanalizie z kwietnia tego roku, która była prezentowana na Światowym Kongresie Osteoporozy, Zapalenia Stawów i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych w Sewilii nie stwierdzono takiego związku niezależnie od tego czy suplementacji wapnia towarzyszyło podawanie witaminy D (Lewis JR, et al. The effects of calcium supplementation on coronary heart disease hospitalisation and death in postmenopausal women: a collaborative meta-analysis of randomised controlled trials. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis, and Musculoskeletal Disease; April 5, 2014; Seville, Spain. Abstract OC34). Obecna metaanaliza objęła ponad 63 tysiące starszych kobiet (8-krotnie większa liczba od badania z 2010 roku). Wprawdzie wyniki omawianej metaanalizy są bardziej przekonujące niż wcześniejszej, to ostateczny dowód na bezpieczeństwo kardiologiczne suplementacji wapnia z lub bez witaminy D może dostarczyć prospektywne, randomizowane badanie. Suplementacja wapnia jest obecnie bardzo popularną metodą prewencji osteoporozy. Szacuje się, że w USA ok. 60% kobiet w średnim wieku i starszych regularnie przyjmuje preparaty wapnia. Przy okazji należy przypomnieć, że aktualne zalecenia rekomendują kobietom z wysokim ryzykiem osteoporozy, których dieta nie zapewnia zapotrzebowania na wapń w ilości 1300 mg/dzień, suplementację 500-600 mg wapniem z 800 do 1000 IU witaminy D.

Pod koniec marca zostały ogłoszone nowe wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków (AF) (January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. J Am Coll Cardio; 2014: DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.021). W porównaniu do poprzednich zaleceń z 2011 roku wprowadzają skalę CHA2DS2-VASc w miejsce CHADS2, rośnie znaczenie nowych antykoagulantów oraz ablacji i spada aspiryny. Izolacja żył płucnych stała się terapią pierwszego wyboru przed lekami antyarytmicznymi u chorych wysoce objawowych. W efekcie powyższych zmian wytyczne amerykańskie są podobne do aktualnie obowiązujących zaleceń europejskich.

Wprawdzie w teorii pomiędzy kardiomiopatią stresową takotsubo (TT), a zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) jest wiele różnic (począwszy od patofizjologii, obecność zmian w tętnicach wieńcowych i leczeniu), to w praktyce diagnostyka różnicowa bez koronarografii jest niemożliwa. Od chwili opisania kardiomiopatii TT poszukiwane są różnice w obrazie klinicznym, ekg i markerach biochemicznych w odniesieniu do STEMI –  bez powodzenia. Dlatego na szczególną uwagę zasługuje wieloośrodkowa praca naszego rodaka drJaguszewskiego i wsp., w której autorzy stwierdzili, że stężenia 4 spośród 8 oznaczanych w surowicy rodzajów cząsteczek microRNA w grupie chorych z kardiomiopatią TT istotnie różnią się w porównaniu do grupy chorych ze STEMI oraz osób zdrowych (Jaguszewski M, et al. Signature of circulating microRNAs differentiates takotsubo cardiomyopathy from acute myocardial infarction. Eur Heart J 2014;35:999). Oznaczanie microRNA pozwalało na wyodrębnienie chorych z kardiomiopatią TT z wysoką czułością 97% i przyzwoitą swoistością na poziomie 74%. To pierwsze doniesienie wskazujące na możliwość  postawienia wręcz natychmiastowej diagnozy u chorych z TT. Jednocześnie wyniki pracy wspierają hipotezę o znaczeniu układu nerwowego w patomechaniźmie kardiomiopatii TT.

Przedłużenie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego złożonego z ASA i klopidogrelu powyżej 12 miesięcy od implantacji stentu DES nie poprawia rokowania. To wniosek z koreańskiego badania, w którym zostało zrandomizowanych ponad 5 tysięcy chorych (Lee CW, et al. Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation: A Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2014;129:304). Należy podkreślić, że do badania włączano chorych, u których w ciągu roku od założenia stentu nie obserwowano incydentów sercowo-naczyniowych. Badanie koreańskie udawadnia, że w odniesieniu do chorych niskiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych można bezpiecznie po roku zaniechać kontynuacji leczenia klopidogrelem. Przypomnę, że aktualne wytyczne ESC podkreślają zasadność 12 miesięcznego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego, a ostatnie doniesienia sugerują, że w przypadku nowych generacji stentów powlekanych – okres ten można skrócić do 6 miesięcy.Jak postępować u chorych ze stentem na podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym, który wymaga leczenia operacyjnego? Zachęcam do zapoznania się z publikacją z końca ubiegłego roku, która ukazała się w JAMA (Brilakis ES, et al. Patient with coronary stents needs surgery. What to do? JAMA 2013;310:1451). Ryzyko zakrzepicy w stencie, związane z przerwaniem leczenia  przeciwpłytkowego przed upływem zalecanego czasu przyjmowania dwóch leków, może dochodzić do kilku procent.  Najwyższe jest bezpośrednio po implantacji stentu, a następnie maleje w czasie. Za bezpieczny odstęp uznaje się zwykle 6 tygodni od implantacji stentu metalowego (BMS) i 12 miesięcy po implantacji DES. U chorych z DES, zwłaszcza drugiej generacji, leczenie operacyjne po upływie 6 miesięcy od implantacji DES wiąże się z bardzo niskim ryzykiem. Pilne zabiegi operacyjne można wykonać przed upływem 6 miesięcy o ile można kontynuować podwójne lub co najmniej pojedyncze leczenie przeciwpłytkowe. W przypadku konieczności przerwania stosowania obu leków przeciwkrzepliwych należy rozważyć leczenie pomostowe krótkodziałającymi lekami takimi jak: inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa lub kangrelor. Zabiegi najwyższego ryzyka powinny odbywać się w ośrodkach dysponujących oddziałami kardiologii interwencyjnej. Leczenie przeciwpłytkowe należy wznowić najlepiej w 1 dobie po zabiegu podając aspirynę i klopidogrel (dawka nasycająca 600-mg).

Dobra wiadomość dla smakoszów kawy – 3 do 6 filiżanek kawy (najlepiej bez dodatków) zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2 o ponad 30% (Bhupathiraju SN, et al. Changes in coffee intake and subsequent risk of type 2 diabetes: three large cohorts of US men and women. Diabetologia. 2014, Apr 26. Epub ahead of print). Autorzy objęli badaniem ponad 120 tys. osób z 3-ch badań (the Nurses’ Health Study – NHS; NHS II oraz the Health Professionals Follow-up Study – HPFS). Wzrost konsumpcji kawy zmniejszał ryzyko cukrzycy typu 2 w ciągu 4-letniej obserwacji. Ta sama grupa autorów we wcześniejszej publikacji, która ukazała się w lutowym numerze czasopisma Circulation wykazała, że kawa nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego (Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation 2014;129:643). Umiarkowane spożycie kawy w ilości od 3 do 5 filiżanek kawy związane było z najniższym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych. Dodatkowo nie obserwowano, żeby spożywanie dużych ilości kawy podnosiło ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wykrywanie „ranliwych” blaszek miażdżycowych stanowi wyzwanie dla współczesnej diagnostyki kardiologicznej. Niewątpliwie wprowadzenie takiej techniki będzie stanowiło rewolucję w diagnostyce choroby wieńcowej i chorób naczyń obwodowych. Czy udało się to naukowcom z North Carolina State University i the University of North Carolina at Chapel Hill? Skonstruowali przetwornik ultradźwiękowy działający w dwóch częstotliwościach, co pozwala przy zastosowaniu znaczników ocenić blaszkę miażdżycową oraz unaczyniające ją naczynia (vasa vasorum) (Ma J, et al. A preliminary engineering design of intravascular dual-frequency transducers for contrast enhanced acoustic angiography and molecular imaging. IEEE Transactions on Ultrasonics, Ferroelectrics, and Frequency Control 2014, may). Wizualizacja wnikających do blaszki miażdżycowej naczyń wskazuje na wzrost ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej. Miejmy nadzieję, że obserwacje kliniczne potwierdzą wartość metody.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski