Kardiologia, marzec 2014

Na przełomie marca i kwietnia odbyła się konferencja American College Cardiology w Waszyngtonie, na której jak zwykle było prezentowanych wiele ciekawych i ważnych badań.

Wprawdzie wstępne zaskakujące wyniki badania SIMPLICITY HTN 3 poznaliśmy już w styczniu, to jednak na pełne dane musieliśmy poczekać do kongresu ACC (Bhatt D, et al. N Engl J Med; 29 marca 2014). Dlaczego nie udało się wykazać spodziewanej powszechnie przewagi denerwacji nerkowej nad farmakoterapią w randomizowanym badaniu z pozorowanym zabiegiem w grupie kontrolnej? Zwolennicy metody wymieniają kilka potencjalnych przyczyn: nieprawidłowo wykonana denerwacja (połowa operatorów wykonała nie więcej niż dwa zabiegi denerwacji), przestrzeganie przyjmowania leków hipotensyjnych przez pacjentów, gorsze wyniki metody u Afro-Amerykanów, efekt placebo itd. W świetle wcześniejszych pozytywnych wyników badań SIMPLICITY HTN 1 i 2 oraz rejestru, który objął ponad tysiąc chorych wydaje się, że kluczowe wyzwania przed denerwacją nerkową to: określenie chorych, u których zabieg denerwacji nerkowej może przynieść korzyści, poprawa techniki samego zabiegu oraz określenie sposobu doraźnej kontroli skuteczności zabiegu jeszcze “na stole”. Pocieszeniem dla zwolenników denerwacji nerkowej jest fakt, że w badaniu SIMPLICITY HTN 3, podobnie zresztą, jak w rejestrze wykazano bezpieczeństwo metody.

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVR) okazała się bardziej skuteczna od operacyjnej wymiany zastawki aortalnej (SAVR) w randomizowanym badaniu CoreValve High-Risk Study. Do badania włączono ponad 700 chorych z ciężką stenozą aortalną, u których ryzyko zgonu w ciągu miesiąca od operacji wynosiło co najmniej 15%.  Po roku śmiertelność w grupie TAVR była istotnie mniejsza w porównaniu do grupy SAVR (14.2% vs 19.1%). Już po miesiącu zaznaczyła się przewaga TAVR nad SAVR (3.3% vs 4.5%). Również udar mózgu występował rzadziej w grupie TAVR, jakkolwiek różnica nie była istotna statystycznie (4.9% vs 6.2% po miesiącu). Nie ma wątpliwości, że wyniki badania CoreValve High-Risk Study umocnią pozycję przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej w codziennej praktyce i w przyszłych wytycznych.

Single mają większe ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego w porównaniu do osób żyjących w związku. Amerykańskie mega badanie objęło łącznie 3.5 mln osób (Alviar CL, et al. Association of marital status with vascular disease in different arterial territories: A population based study of over 3.5 million subjects. American College of Cardiology 2014 Scientific Sessions; March 29, 2014; Washington, DC. Abstract 1112-153). Spośród chorób sercowo-naczyniowych największe ryzyko dotyczyło zapadalności na chorobę naczyń obwodowych. To kolejne badanie wskazujące, że obok czynników metabolicznych wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe mają czynniki psychosocjalne. Z czego wynika kardioprotekcyjne działanie małżeństwa? Wsparcie współmałżonka i rodziny, uregulowany tryb życia, zdrowa dieta, przestrzeganie zaleceń etc … Wszystko to razem  ma przekładać się na mniejszy odczyn zapalny naczyń i hamowanie rozwoju miażdżycy. W tym momencie warto wspomnieć, że badanie miało charakter retrospektywnego rejestru. Czas na badania randomizowane: singel vs małżeństwo.

Brak wzrostu wysokoczułej troponiny w pierwszym oznaczeniu oraz zmian niedokrwiennych w ekg pozwalają na wykluczenie zawału serca u osób z bólem w klatce piersiowej. Szwedzkie badanie objęło ponad 14 tysięcy pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Czy rzeczywiście można wykluczyć zawał serca na podstawie jednorazowego oznaczenia wysokoczułej troponiny i ekg? Mam wątpliwości. Dużo zależy od obrazu klinicznego i oczywiście od doświadczenia lekarza dyżurnego SOR/IP.

Zaskakujące wyniki przyniosło badanie HEAT-PPCI, w którym heparyna okazała się lepsza od preferowanej w wytycznych biwalirudyny u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST. Czy jest to wynikiem zbyt krótkiego wlewu biwalirudyny i związanego z tym wzrostu ryzyka zakrzepicy w stencie? Interesujące, że nie obserwowano różnicy w powikłaniach krwotocznych, które we wcześniejszych badaniach częściej występowały u chorych otrzymujących heparynę w porównaniu do chorych leczonych biwalirudyną.

Metformina nie poprawia rokowania chorych z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) bez wywiadu cukrzycy. W badaniu GIPS-III (the Glycometabolic Intervention as Adjunct to Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction JAMA. Published online March 31, 2014). Hipoteza badawcza, która legła u podstaw badania GIPS-III opierała się głównie na wynikach badań eksperymentalnych, wskazujących na poprawę funkcji lewej komory pod wpływem leczenia metforminą. Poza tym, na plejotropowe działanie metforminy wskazywały retrospektywne analizy badań UKPDS i DIGAMI-2. Samo badanie GIPS-III było nieduże, jak na kardiologię, ponieważ objęło około 400 chorych ze STEMI bez wywiadu cukrzycy, których randomizowano do metforminy lub placebo po wykonaniu pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Obserwacja była krótka – wynosiła 4 miesiące. W tej sytuacji punktem końcowym była frakcja wyrzutowa i NT-proBNP, które nie różniły się istotnie w grupie placebo i metforminy. Należy podkreślić, że stosowanie metforminy było bezpieczne i zmniejszało częstość występowania nowych przypadków cukrzycy.

Operacja bariatryczna nie tylko pozwala na kontrolę masy ciała, ale również na kontrolę glikemii u pacjentów z otyłością i cukrzycą typu 2. Takie wyniki uzyskano w prezentowanym na ACC i jednocześnie w New England Journal of Medicine badaniu STAMPEDE. Warto podkreślić, że czas obserwacji wynosił 3 lata.

Kolchicyna zmniejsza dwukrotnie ryzyko nawrotu zapalenia osierdzia. Po badaniu CORP 2, którego wyniki jednocześnie z prezentacją na ACC zostały opublikowane na łamach czasopisma Lancet, kolchicyna staje się lekiem pierwszego wyboru u chorych z ostrym lub nawracającym zapaleniem osierdzia.

Stymulacja resynchronizująca poprawia rokowanie odległe chorych z umiarkowaną niewydolnością serca jedynie w przypadku obecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa. To wniosek z prezentowanej na Kongresie ACC siedmioletniej obserwacji chorych z niewydolnością serca i poszerzonym zespołem QRS badania MADIT-CRT. Istotne, że stymulacja CRT nie przynosiła korzyści chorym bez LBBB, pomimo wydłużonego czasu trwania zespołu QRS.

Rewolucję w elektrostymulacji serca zapowiada badanie LEADLESS, którego wyniki zostały opublikowane na łamach Circulation online (Reddy VY. Circulation. 2014;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006987). W badaniu wykazano skuteczność implantacji stymulatorów serca (Nanostim, St. Jude Medical/Nanostim Inc.) bezpośrednio do wnętrza serca, bez klasycznej elektrody endokawitarnej, która stanowi największe niebezpieczeństwo groźnych powikłań zarówno wczesnych (przeżylne założenie elektrody, jak i zwłaszcza odległych: złamanie elektrody, uszkodzenie izolacji, infekcja). Do badania włączono 33 chorych, którzy mieli wskazania do VVI stymulacji. Stymulator wprowadzano przez żyłę udową bezpośrednio do prawej komory z systemem mocującym wkręcanym w ścianę prawej komory. Ważne, że w razie niewłaściwego miejsca umocowania stymulatora można zmienić jego pozycję. Zwraca uwagę wysoka skuteczność zabiegu implantacji stymulatora wynosząca 97%. Średni czas założenia stymulatora wynosił 28 minut. Takie parametry jak: próg pobudliwości, amplituda załamka R i oporność układu, były podobne do notowanych przy klasycznym układzie stymulującym serce w ciągu 3 miesięcy obserwacji.Przewidywany czas pracy urządzenia nie odbiega od stymulatorów tradycyjnych i wynosi od 8-17 lat.

Nie ma wątpliwości, że choroby towarzyszące niewydolności serca wpływają na rokowanie i chorobowość pacjentów. W prospektywnym rejestrze Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (EURObservational Research Programme), w którym z powodzeniem uczestniczyła Polska stwierdzono, że u prawie połowy chorych z niewydolnością serca stwierdza się przewlekłą chorobę nerek, a u co trzeciego niedokrwistość i cukrzycę (Vincent M, et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail 2014;16:103). Tylko u co czwartego chorego z niewydolnością serca nie stwierdzano choroby współistniejącej. Choroby towarzyszące wiązały się ze starszym wiekiem, wyższą klasą NYHA, niedokrwienną etiologią niewydolności serca, tachykardią, wywiadem nadciśnienia tętniczego i migotania przedsionków.Największe znaczenie prognostyczne miały: przewlekła niewydolność nerek, niedokrwistość, cukrzyca i przewlekła obturacyjna choroba płuc. Zrozumiałe jest, że występowanie i stopień zaawansowania chorób towarzyszących niewydolności serca wpływa na stosowane leczenie. W grupie z chorobami towarzyszącymi istotnie rzadziej stosowano inhibitory konwertazy i beta-adrenolityki.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski