Nadciśnienie, marzec 2014

W drugiej połowie ubiegłego roku miał miejsce obfity wysyp różnego rodzaju zaleceń opracowanych przez grupy ekspertów. Zwłaszcza intensywna produkcja tych dokumentów miała miejsce w Stanach Zjednoczonych, gdzie ukazały się 4 zestawy wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, firmowane przez Międzynarodowe i Amerykańskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ASH/ISH), Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (AHA/ACC) i ekspertów z Komitetu Narodowego Instytutu Zdrowia (JNC 8). Poza zaleceniami dotyczącymi nadciśnienia tętniczego AHA opublikowało wytyczne leczenia hipercholesterolemii, postępowania niefarmakologicznego celem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego wraz z nowym kalkulatorem oceny całkowitego ryzyka.

Powyższe wytyczne, zwłaszcza dotyczące terapii hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego, stały się tematem licznych, niejednokrotnie bardzo krytycznych komentarzy. Grupa ekspertów ds. nadciśnienia tętniczego (Joint National Committee 8) została powołana przez Narodowy Instytut Zdrowia w roku 2008, a ostateczna wersja dokumentu ukazała się dopiero po 10 latach od poprzednich wytycznych (JNC7) – (JAMA. 2014;311:507). W trakcie powstawania zaleceń, 5 z 17 uczestniczących w pracach ekspertów, w liście opublikowanych na łamach Annals od Internal Medicine wyraziło swoje zdanie odrębne w odniesieniu do docelowych wartości ciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym. Według autorów dla osób powyżej 60 roku życia bez współistniejącej cukrzycy docelowa wartość ciśnienia skurczowego powinna wynosić poniżej 140 mm Hg, podobnie jak dla populacji młodszej. W załączonej tabeli wymienione zostały najważniejsze punkty ostatnich wytycznych amerykańskich i – dla porównania, europejskich oraz brytyjskich. Można tylko się zadumać jak korzystając z tych samych danych składających się z powszechnie znanych wyników badań klinicznych, grupy wybitnych specjalistów dochodzą do odrębnych wniosków?

Czy różnice i mnogość dokumentów na ten sam temat nie jest znaczącą przyczyną niedostatecznego wdrażania zaleceń w praktyce? Zwraca na to uwagę dr Peter Provost – anestezjolog ze szpitala Johns Hopkins w Baltimore (JAMA 2013; 310: 2501). Często wytyczne są akademickimi opracowaniami, zamiast zestawem praktycznych zaleceń postępowania w określonych sytuacjach klinicznych. Autor wylicza poza tym dodatkowe czynniki utrudniające korzystanie z zaleceń w codziennej praktyce: brak identyfikacji powodów utrudniających stosowanie wytycznych, oparcie wytycznych na decyzjach pojedynczego lekarza a nie systemu procedur postępowania w danej jednostce, braku całościowego podejścia do pacjenta, często obciążonego licznymi schorzeniami.

Jeszcze większe kontrowersja wywołało stanowisko amerykańskich ekspertów dotyczące leczenia hiperlipidemii (JAMA 2014, 311: 461). Dyskusja dotyczy głównie wskazań do prewencji pierwotnej przy zastosowaniu statyn, które opiera się na wartości ryzyka sercowo-naczyniowego według nowego kalkulatora (Omnibus_Risk_Estimator), który podaje prawdopodobieństwa wystąpienia powikłania sercowo-naczyniowego na tle miażdżycy w najbliższych 10 latach. Zgodnie z tym algorytmem, osoby z łącznym ryzykiem wynoszącym co najmniej 7,5%, w wieku 40 – 75 lat i stężeniem LDL-cholesterolu od 70 mg/dl kwalifikują się do terapii statynami. Przykładowo, 65-letni mężczyzna, niepalący, bez cukrzycy i nadciśnienia tętniczego (SBP 130 mm Hg) całkowitym stężeniem cholesterolu 190 mg/dl i HDL-cholesterolu 55 mg/dl, ma wskazania do podania statyny ze względu na ryzyko wynoszące 11,9%. W serwisie podany jest także przykład pacjentki, która zgodnie z wytycznymi AHA/ACC nie kwalifikuje się do farmakoterapii, pomimo znacznej hiperlipidemii ze stężeniem LDL-cholesterolu wynoszącym 180 mg/dl (Lancet 2013; 382: 1762). Zastosowanie amerykańskich wytycznych w Europie oznacza podwojenie liczby osób, które powinny stosować statyny w prewencji pierwotnej. Nawet bogaci Szwajcarzy zastanawiają się czy stać ich na taki wydatek (Eur Heart J 2014; DOI:10.1093/eurheartj/ehu064) ponieważ w tym kraju koszt terapii (w przeliczeniu na cenę atorwastatyny) wyniósłby dwa miliony franków dziennie! Jaki płynie wniosek dla lekarza praktyka? Jak zawsze należy pamiętać, że wytyczne mają pomagać w podejmowaniu decyzji a nigdy nie mogą zastąpić myślenia opartego na klinicznej ocenie pacjenta.

Różnica w ocenie ryzyka przy użyciu kalkulatora AHA/ACC i europejskiej karty SCORE wynika z faktu, że w tej ostatniej nie uwzględnia się istnienia cukrzycy, terapii hipotensyjnej czy osób w wieku powyżej 65 roku życia. Prof. Bryan Williams zwraca uwagę na niewątpliwy synergizm w niekorzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe cukrzycy i nadciśnienia tętniczego oraz powiązania pomiędzy tymi dwoma stanami (Eur Heart J 2013; 34: 3395). Przypomina także hipotezę, że zaburzenia mikrokrążenia, które występują u osób z nadciśnieniem tętniczym, mogą nasilać zjawisko insulinooporności. Leki rozszerzające naczynia poza efektem hipotensyjnym, zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy, co wykazano w badaniach klinicznych z preparatami hamującymi układ renina-angiotensyna.

Natomiast nie ma rozbieżności pomiędzy omawianymi dokumentami w odniesieniu do modyfikacji stylu życia. Wszystkie zalecenia podkreślają konieczność odpowiednich zmian obejmujących dietę, aktywność fizyczną i stosowanie używek. Jednak osiągnięcie sukcesu jest w tym przypadku znacznie trudniejsze. Komentowane w serwisie badanie  PREVENTION (JAMA Intern Med. 2014;174:40-8) nie wykazało aby pacjenci po przebytym ostrym epizodzie wieńcowym znacząco zmienili swój styl życia po odbyciu sesji edukacyjnych w specjalnym ośrodku (House of Education). Wyniki tego projektu specjalnie nie dziwią. Wiadomo, że edukacja odnosi skutek wyłącznie wobec tych, którzy chcą się uczyć, a kształtowania postaw prozdrowotnych nie da się zrealizować jednorazową akcją. Zwracając uwagę na sposób odżywiania należy pamiętać, że znaczenie ma wiele jej składników. Nie można zgodzić się z wnioskami zawartymi w komentarzu do badania PREDIMED i analizy danych dotyczących diety w badaniu pielęgniarek (Nurses’ Health Study), że korzyści zdrowotne wynikają z  dużej zawartości polifenoli w winie i oliwie (JAMA Intern Med. 2013;173(19):1819). Aby przyjmować dawkę resweratrolu (polifenol z winogron), która wykazuje korzystne działanie u zwierząt doświadczalnych, należałoby spożywać kilkadziesiąt litrów wina dziennie! Antymiażdżycowe działanie diety śródziemnomorskiej ma bardziej złożony mechanizm i nie należy go wiązać z spożywaniem czerwonego wina – ale to temat na oddzielny artykuł a nie komentarz. Przypomnę tylko, że żadne grono ekspertów nie zaleca picia alkoholu jako metody prewencji, mówi się jedynie o ograniczeniu spożycia do tzw. ilości bezpiecznej.

O ile kardioprotekcja przy użyciu alkoholu wywołuje poważne zastrzeżenia, o tyle można już definitywnie zamknąć inną dyskutowaną przez ostatnie kilka lat kwestię – wpływ terapii lekami hamującymi układ renina angiotensyna na rozwój nowotworów. Sygnał o możliwym ryzyku pojawił się w pojedynczej meta-analizie badań klinicznych, czego nie potwierdziły kolejne opracowania. Rejestry, które obejmują dłuższy okres obserwacji aniżeli czas trwania badania klinicznego, także nie potwierdzają takiego związku. Co więcej, dane z Tajwanu sugerują, że terapia inhibitorami ACE czy sartanami wiąże się ze spadkiem częstości występowania nowotworów (J Clin Hypertens 2014;16:27).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong