Nadciśnienie, marzec 2014

W drugiej połowie ubiegłego roku miał miejsce obfity wysyp różnego rodzaju zaleceń opracowanych przez grupy ekspertów. Zwłaszcza intensywna produkcja tych dokumentów miała miejsce w Stanach Zjednoczonych, gdzie ukazały się 4 zestawy wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, firmowane przez Międzynarodowe i Amerykańskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ASH/ISH), Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (AHA/ACC) i ekspertów z Komitetu Narodowego Instytutu Zdrowia (JNC 8). Poza zaleceniami dotyczącymi nadciśnienia tętniczego AHA opublikowało wytyczne leczenia hipercholesterolemii, postępowania niefarmakologicznego celem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego wraz z nowym kalkulatorem oceny całkowitego ryzyka.

Powyższe wytyczne, zwłaszcza dotyczące terapii hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego, stały się tematem licznych, niejednokrotnie bardzo krytycznych komentarzy. Grupa ekspertów ds. nadciśnienia tętniczego (Joint National Committee 8) została powołana przez Narodowy Instytut Zdrowia w roku 2008, a ostateczna wersja dokumentu ukazała się dopiero po 10 latach od poprzednich wytycznych (JNC7) – (JAMA. 2014;311:507). W trakcie powstawania zaleceń, 5 z 17 uczestniczących w pracach ekspertów, w liście opublikowanych na łamach Annals od Internal Medicine wyraziło swoje zdanie odrębne w odniesieniu do docelowych wartości ciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym. Według autorów dla osób powyżej 60 roku życia bez współistniejącej cukrzycy docelowa wartość ciśnienia skurczowego powinna wynosić poniżej 140 mm Hg, podobnie jak dla populacji młodszej. W załączonej tabeli wymienione zostały najważniejsze punkty ostatnich wytycznych amerykańskich i – dla porównania, europejskich oraz brytyjskich. Można tylko się zadumać jak korzystając z tych samych danych składających się z powszechnie znanych wyników badań klinicznych, grupy wybitnych specjalistów dochodzą do odrębnych wniosków?

Czy różnice i mnogość dokumentów na ten sam temat nie jest znaczącą przyczyną niedostatecznego wdrażania zaleceń w praktyce? Zwraca na to uwagę dr Peter Provost – anestezjolog ze szpitala Johns Hopkins w Baltimore (JAMA 2013; 310: 2501). Często wytyczne są akademickimi opracowaniami, zamiast zestawem praktycznych zaleceń postępowania w określonych sytuacjach klinicznych. Autor wylicza poza tym dodatkowe czynniki utrudniające korzystanie z zaleceń w codziennej praktyce: brak identyfikacji powodów utrudniających stosowanie wytycznych, oparcie wytycznych na decyzjach pojedynczego lekarza a nie systemu procedur postępowania w danej jednostce, braku całościowego podejścia do pacjenta, często obciążonego licznymi schorzeniami.

Jeszcze większe kontrowersja wywołało stanowisko amerykańskich ekspertów dotyczące leczenia hiperlipidemii (JAMA 2014, 311: 461). Dyskusja dotyczy głównie wskazań do prewencji pierwotnej przy zastosowaniu statyn, które opiera się na wartości ryzyka sercowo-naczyniowego według nowego kalkulatora (Omnibus_Risk_Estimator), który podaje prawdopodobieństwa wystąpienia powikłania sercowo-naczyniowego na tle miażdżycy w najbliższych 10 latach. Zgodnie z tym algorytmem, osoby z łącznym ryzykiem wynoszącym co najmniej 7,5%, w wieku 40 – 75 lat i stężeniem LDL-cholesterolu od 70 mg/dl kwalifikują się do terapii statynami. Przykładowo, 65-letni mężczyzna, niepalący, bez cukrzycy i nadciśnienia tętniczego (SBP 130 mm Hg) całkowitym stężeniem cholesterolu 190 mg/dl i HDL-cholesterolu 55 mg/dl, ma wskazania do podania statyny ze względu na ryzyko wynoszące 11,9%. W serwisie podany jest także przykład pacjentki, która zgodnie z wytycznymi AHA/ACC nie kwalifikuje się do farmakoterapii, pomimo znacznej hiperlipidemii ze stężeniem LDL-cholesterolu wynoszącym 180 mg/dl (Lancet 2013; 382: 1762). Zastosowanie amerykańskich wytycznych w Europie oznacza podwojenie liczby osób, które powinny stosować statyny w prewencji pierwotnej. Nawet bogaci Szwajcarzy zastanawiają się czy stać ich na taki wydatek (Eur Heart J 2014; DOI:10.1093/eurheartj/ehu064) ponieważ w tym kraju koszt terapii (w przeliczeniu na cenę atorwastatyny) wyniósłby dwa miliony franków dziennie! Jaki płynie wniosek dla lekarza praktyka? Jak zawsze należy pamiętać, że wytyczne mają pomagać w podejmowaniu decyzji a nigdy nie mogą zastąpić myślenia opartego na klinicznej ocenie pacjenta.

Różnica w ocenie ryzyka przy użyciu kalkulatora AHA/ACC i europejskiej karty SCORE wynika z faktu, że w tej ostatniej nie uwzględnia się istnienia cukrzycy, terapii hipotensyjnej czy osób w wieku powyżej 65 roku życia. Prof. Bryan Williams zwraca uwagę na niewątpliwy synergizm w niekorzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe cukrzycy i nadciśnienia tętniczego oraz powiązania pomiędzy tymi dwoma stanami (Eur Heart J 2013; 34: 3395). Przypomina także hipotezę, że zaburzenia mikrokrążenia, które występują u osób z nadciśnieniem tętniczym, mogą nasilać zjawisko insulinooporności. Leki rozszerzające naczynia poza efektem hipotensyjnym, zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy, co wykazano w badaniach klinicznych z preparatami hamującymi układ renina-angiotensyna.

Natomiast nie ma rozbieżności pomiędzy omawianymi dokumentami w odniesieniu do modyfikacji stylu życia. Wszystkie zalecenia podkreślają konieczność odpowiednich zmian obejmujących dietę, aktywność fizyczną i stosowanie używek. Jednak osiągnięcie sukcesu jest w tym przypadku znacznie trudniejsze. Komentowane w serwisie badanie  PREVENTION (JAMA Intern Med. 2014;174:40-8) nie wykazało aby pacjenci po przebytym ostrym epizodzie wieńcowym znacząco zmienili swój styl życia po odbyciu sesji edukacyjnych w specjalnym ośrodku (House of Education). Wyniki tego projektu specjalnie nie dziwią. Wiadomo, że edukacja odnosi skutek wyłącznie wobec tych, którzy chcą się uczyć, a kształtowania postaw prozdrowotnych nie da się zrealizować jednorazową akcją. Zwracając uwagę na sposób odżywiania należy pamiętać, że znaczenie ma wiele jej składników. Nie można zgodzić się z wnioskami zawartymi w komentarzu do badania PREDIMED i analizy danych dotyczących diety w badaniu pielęgniarek (Nurses’ Health Study), że korzyści zdrowotne wynikają z  dużej zawartości polifenoli w winie i oliwie (JAMA Intern Med. 2013;173(19):1819). Aby przyjmować dawkę resweratrolu (polifenol z winogron), która wykazuje korzystne działanie u zwierząt doświadczalnych, należałoby spożywać kilkadziesiąt litrów wina dziennie! Antymiażdżycowe działanie diety śródziemnomorskiej ma bardziej złożony mechanizm i nie należy go wiązać z spożywaniem czerwonego wina – ale to temat na oddzielny artykuł a nie komentarz. Przypomnę tylko, że żadne grono ekspertów nie zaleca picia alkoholu jako metody prewencji, mówi się jedynie o ograniczeniu spożycia do tzw. ilości bezpiecznej.

O ile kardioprotekcja przy użyciu alkoholu wywołuje poważne zastrzeżenia, o tyle można już definitywnie zamknąć inną dyskutowaną przez ostatnie kilka lat kwestię – wpływ terapii lekami hamującymi układ renina angiotensyna na rozwój nowotworów. Sygnał o możliwym ryzyku pojawił się w pojedynczej meta-analizie badań klinicznych, czego nie potwierdziły kolejne opracowania. Rejestry, które obejmują dłuższy okres obserwacji aniżeli czas trwania badania klinicznego, także nie potwierdzają takiego związku. Co więcej, dane z Tajwanu sugerują, że terapia inhibitorami ACE czy sartanami wiąże się ze spadkiem częstości występowania nowotworów (J Clin Hypertens 2014;16:27).

 

Dokument

(rok wydania)

NICE

2011

ESH/ESC

2013

ASH/ISH

2014

AHA/ACC

2013

JNC 8

2013

Definicja nadciśnienia ≥140/90

Dzienne ABPM/

HBP≥135/85

≥140/90

ABPM:

Dzień ≥135/85

Noc ≥120/70

Doba ≥130/80

HBP≥135/85

≥140/90 ≥140/90 Nie omawiana
Rozpoczynanie farmakoterapii w grupie niskiego ryzyka ≥160/100

Dzienne ABPM≥150/95

≥140/90

≥ 80 r.ż.

SBP≥160

≥140/90 ≥140/90 <60 r.ż. ≥140/90

≥60 r.ż. ≥150/90

Beta-blokery jako początkowy wybór Nie Tak Nie Nie Nie
Wybór diuretyku Indapamid

Chlortalidon

Tiazydy

Indapamid

Chlortalidon

Tiazydy

Indapamid

Chlortalidon

Tiazydy Tiazydy

Indapamid

Chlortalidon

Początkowa terapia skojarzona Nie omawiana Znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze ≥160/100 ≥160/100 ≥160/100
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego <140/90

≥80 r.ż. <150/90

<140/90

Starsi < 80 r.ż.

SBP 140-150

SBP<140 (sprawni)

≥80 r.ż.

SBP 140-150

<140/90

≥80 r.ż.

<150/90

<140/90 <60 r.ż.<140/90

≥60 r.ż. <150/90

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą Nie omawiano <140/85 <140/90 <140/90 lub niższe <140/90

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong