Kardiologia, luty 2014

Rzeczywista śmiertelność w świeżym zawale serca istotnie odbiega od tej, która jest obserwowana w badaniach klinicznych, a nawet w rejestrach obserwacyjnych. Na łamach lutowego numeru European Heart Journal ukazała się praca, której celem była ocena śmiertelności wewnątrzszpitalnej wśród wszystkich chorych z rozpoznaniem zawału serca hospitalizowanych w latach 2005-2009 w Niemczech (Freisinger E, et al. German nationwide data on current trends and management of acute myocardial infarction: discrepancies between trials and real life). Śmiertelność obejmująca łącznie chorych z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) jak i bez uniesienia ST (NSTEMI) wynosiła około 11%, a więc była ponad dwukrotnie wyższa do obserwowanej w randomizowanych badaniach klinicznych. Interesujące, że w badaniach o typie rejestru z tego okresu śmiertelność była istotnie niższa i nie przekraczała 8%. Z czego wynikają tak duże różnice? Autorzy podkreślają, że nawet w rejestrach można spotkać tendencję do częstszego włączania chorych młodszych oraz leczonych interwencyjnie. Omawiany artykuł przynosi również informację o zmianach w występowaniu i śmiertelności w STEMI i NSTEMI. Wzrasta podobnie jak w innych krajach europejskich częstość występowania NSTEMI. Jednocześnie w analizowanym okresie nie obserwowano istotnych zmian w zakresie śmiertelności (STEMI: 11.9% w 2007 roku i 12.2% w 2009; NSTEMI: taka sama 9.9% w 2007 i 2009 roku)

Kolchicyna zwiększa skuteczność ablacji żył płucnych u chorych z napadowym migotaniem przedsionków (AF) – nowe wskazanie dla starego leku? Podanie kolchicyny w dawce dwa razy dziennie 0,5 mg zmniejszało częstość nawrotów o prawie 40% w ciągu 12 miesięcznej obserwacji (Deftereos S, et al. Colchicine for prevention of atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: Mid-term efficacy and effect on quality of life. Heart Rhythm 2014; DOI:10.1016/j.hrthm.2014.02.002). Prawdopodobnie korzystny mechanizm działania kolchicyny związany jest ze zmniejszeniem odczynu zapalnego. Przemawiają za tym niższe wartości CRP i interleukiny-6 (IL-6) w grupie chorych otrzymujących kolchicynę w porównaniu do chorych z grupy placebo. Badanie objęło stosunkowo niedużą grupę 200 chorych. Dlatego wymaga potwierdzenia w większych badaniach. Dotyczy to zarówno skuteczności jak i bezpieczeństwa kolchicyny. Najczęstszymi działaniami niepożadanymi w grupie kolchicyny były biegunka (9.7% vs 1.9%) oraz nudności (5.8% vs 2.9%).

Ablacja żył płucnych jest skuteczna u pacjentów z przetrwałym AF. Wskazują na to wyniki badania SARA, w którym prawie 150 chorych z przetrwałą postacią tej arytmii zrandomizowano do ablacji lub leku antyarytmicznego (Mont L, et al on behalf of SARA investigators. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrial fibrillation: a multicentre, randomized, controlled trial (SARA Study. Eur Heart J 2014;35:501). Po 9 miesiącach obserwacji nawroty arytmii istotnie rzadziej występowały w grupie ablacji. Warto podkreślić, że do badania nie włączano chorych w wieku powyżej 70 lat, z frakcją wyrzutową poniżej 30%, znacznie powiększonym lewym przedsionkiem (powyżej 50 mm) i arytmią trwającą dłużej niż rok. Pomimo to badanie jest niezwykle ważne dla poszerzenia  wskazań dla ablacji żył płucnych w AF.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), to jedna z częstszych chorób współistniejących u pacjentów z wywiadem przebytego zawału serca. Szacuje się, że co trzeci chory po zawale serca w wieku powyżej 65 lat ma jednocześnie POChP. Śmiertelność roczna w grupie chorych po przebytym zawale serca jest prawie dwukrotnie wyższa w porównaniu do grupy chorych bez POChP (25% vs 14%) (Andell P, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on morbidity and mortality after myocardial infarction. Open Heart 2014; DOI:10.1136/openhrt-2013-000002; Sinha SS and Gurm HS. The double jeopardy of chronic obstructive pulmonary disease and myocardial infarction.Open Heart 2014; DOI:10.1136/openhrt-2013-000010). Jedną z przyczyn jest niewystarczające leczenie chorych z zawałem serca i towarzyszącym POChP. Dotyczy to zarówno postępowania w ostrej fazie zawału serca, jak i w późniejszym okresie po hospitalizacji rzadszego stosowania i w nieodpowiedniej dawce beta-adrenolityków.

W Journal of American Medical Association ukazał się komentarz do opublikowanych niedawno wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania w hipercholesterolemii (Psaty B, Weiss N. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol A Fresh Interpretation of Old Evidence. JAMA. 2014;311:461). Zalecenia przynoszą zmianę dotychczasowej filozofii leczenia zaburzeń lipidowych, która koncentrowała się na uzyskaniu założonej  konkretnej docelowej wartości frakcji LDL-cholesterolu. Podstawą postępowania jest wyodrębnienie grup wysokiego ryzyka i redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego przy użyciu dużej dawki statyny. W świetle nowych wytycznych kontrola skuteczności leczenia, polegająca na ocenie lipidogramu powinna być zastąpiona oceną, czy pacjent przyjmuje statynę w odpowiedniej dawce. Na ile nowe wytyczne zmienią liczbę osób, które powinny otrzymać statynę? Z dotychczas przedstawionych przez ekpertów symulacji, porównujących aktualne i poprzednie zalecenia wynika, że dużych różnic w wielkości populacji nie należy się spodziewać.

Kolejna analiza kosztowo-efektywnościowa potwierdziła skutecznośc stosowania statyn w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych (McConnachie A, et al. Long-term impact on healthcare resource utilization of statin treatment, and its cost effectiveness in the primary prevention of cardiovascular disease: a record linkage study. European Heart Journal 2014;35:290). Podstawę analizy stanowiła populacja badania WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study), w którym stosowano prawastatynę w dawce 40 mg. Łączny okres analizy objął 15 lat (5 lat badania + dodatkowe 10 lat obserwacji). Uzyskane korzyści ze stosowania statyny w badaniu WOSCOPS utrzymywały się w dalszej obserwacji przekładając się na mniejszą liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych, rewaskularyzacji i hospitalizacji. Jednocześnie, co ważne, w pracy nie obserwowano wzrostu liczby hospitalizacji związanych z cukrzycą. W konkluzji obserwowanych wyników należy stwierdzić, że leczenie mężczyzn w średnim wieku z hipecholesterolemią bez wywiadu przebytego zawału serca jest kosztowo-efektywnościowe. To kolejny argument przemawiający za stosowaniem statyn w prewencji pierwotnej.

Od wprowadzenia przed kilku laty nowej grupy leków poprawiających kontrolę glikemii, wykorzystujących efekt inkretynowy (inhibitory dipeptydylo-peptydazy 4 – DPP-4) toczy się dyskusja dotycząca ich wpływu na układ sercowo-naczyniowy.Ostatnio ukazały się długo oczekiwane wyniki dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych z zastosowaniem saksagliptyny (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction – SAVOR-TIMI 53) oraz alogliptyny (Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin vs Standard of Care in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome – EXAMINE). Niestety, nie stwierdzono zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych pod wpływem tych leków w dwuletniej obserwacji. Dodatkowo chorzy przyjmujący saksoglipinę mieli większe ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Na łamach JAMA ukazał się komentarz dotyczący miejsca inhibitorów DPP-4 w w leczeniu cukrzycy typu 2 po ogłoszeniu wyników EXAMINE i SAVOR-TIMI 53 (Mitka M. New Drugs Improve Glycemic Control in Type 2 Diabetes, But Improving Heart Health Remains Elusive. JAMA 2013;310:1435). Autor nie kryje rozczarowania z obojętnego działania na ryzyko sercowo-naczyniowe nowej grupy leków. Poprawa kontroli glikemii nie zawsze musi przełożyć się na zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w krótkim, kilkuletnim okresie obserwacji. Nadal najbardziej przekonujące dane związane z  redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2 dotyczą statyn, kontroli wartości ciśnienia tętniczego oraz zdrowego stylu życia.

Jak poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich? W praktyce tylko, co drugi chory stosuje się do naszych zaleceń. Bardzo trafna diagnoza przyczyn tej sytuacji została przedstawiona w pracy opublikowanej na łamach JAMA (Zullig LL, et al. Ingredients of Successful Interventions to Improve Medication Adherence. JAMA 2013;310:2611). Zdawkowa lub niezrozumiała dla pacjenta informacja o istocie choroby i zalecanych lekach to pierwszy błąd popełniany przez lekarzy w stosunku do pacjentów. Kolejne to trudności pacjentów z otrzymaniem recepty oraz nierzadko związane z brakiem pieniędzy na wykupienie leków. Dlatego też pierwszym krokiem skutecznej interwencji jest właściwe poinformowanie pacjenta, zrozumienie przez niego zaleceń i korzyści zdrowotnych z ich stosowania. Zakres informacji musi być dostosowany do poziomu intelektualnego chorego. O ile to możliwe należy nauczyć pacjenta samokontroli i właściwego reagowania w przypadku wystąpienia wzrostu ciśnienia tętniczego, bólów wieńcowych czy obrzęków. Coraz większe znaczenie w samokontroli mają smartphony z przyjaznymi aplikacjami. Nie ma wątpliwości, że zmniejszenie kosztów leków poprzez większą refundację sprzyja przestrzeganiu zaleceń przez pacjenta.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski