Nadciśnienie, luty 2014

Dominującym zagadnieniem serwisu w tym miesiącu jest niewydolność serca, temat, którego bezpośrednio dotyczą trzy zamieszczone artykuły. Za najważniejsze z praktycznego punktu widzenia należy uznać doniesienie włosko-amerykańskiego zespołu ekspertów, którzy rozważają kwestię optymalnych dawek leków w terapii niewydolności serca (Eur Heart J 2013; 34: 2792). Podstawowymi preparatami o udowodnionym pozytywnym wpływie  na rokowanie w tej grupie chorych są inhibitory ACE i beta-adrenolityki. Uzyskanie maksymalnych korzyści gwarantuje przyjmowanie przez pacjenta optymalnej dawki leków, zgodnej ze schematem „sprawdzonym” w badaniach klinicznych. Mamy dowody z badań klinicznych (HEAAL, ATLAS), że stosowanie większej czyli optymalnej dawki  leku blokującego układ renina-angiotensyna wiąże się z lepszym rokowaniem. Nie mamy, niestety „markera”, który wskazuje, że właściwa dla danego pacjenta dawka została osiągnięta. Autorzy proponują niezwykle przydatne rozwiązanie, aby w przypadku terapii niewydolności serca takim wskaźnikiem była częstość rytmu. Autorzy opierają swoje zalecenia na wynikach badania SHIFT, które wykazało, że poprawa rokowania wiązał się ze zwolnieniem częstości serca. Zatem można przyjąć, że zwolnienie częstości serca poniżej 60/min jest dowodem uzyskania optymalnej terapii zmniejszającej ryzyko zgonu pacjenta z niewydolnością serca.

Iwabradyna – lek hamujący aktywność węzła zatokowego okazał się skuteczny w terapii pacjentów z chorobą wieńcową i upośledzona czynnością lewej komory (badanie BEAUTIFUL). Pytanie, czy podobnie jak w niewydolności serca (zob wyżej) warunek uzyskania korzyści ze stosowania leku stanowi uszkodzenie lewej komory? Na powyższe pytanie odpowie toczące się badanie SIGNIFY (Am Heart J 2013; 166: 654), w którym iwabradyna zostanie podana pacjentom bez objawów uszkodzenia lewej komory. Warto zauważyć, że w tej grupie chorych, u których często stosuje się beta-adrenolityki, nie ma dowodów z badań klinicznych, że terapia tymi lekami – poza działaniem przeciwdławicowym wpływa na rokowanie.

Innym lekiem nadal stosowanym w terapii niewydolności serca – bez twardych danych z badań klinicznych, pozostaje naparstnica. Pierwsze badania z czasów gdy w niewydolności serca stosowano głównie leczenie odpoczynkiem, diuretykami i naparstnicą (PROVED , RADIANCE) wykazały, że odstawienie leku powoduje nasilenie objawów niewydolności. W badaniu RADIANCE stosowano już inhibitory ACE, które przyjmowało ponad 90% pacjentów uczestniczącym w badaniu DIG – jedynym, w którym oceniano wpływ stosowania digoksyny na przeżycie chorych z niewydolnością serca.  W całej grupie nie obserwowano korzyści ze stosowania digoksyny, ale istotnie większa śmiertelność i ryzyko innych powikłań  sercowo-naczyniowych miała miejsce u kobiet, które uczestniczyły w badaniu. Pacjentki stanowiły jedynie 22% wszystkich biorących udział w badaniu i jeśli stężenie leku mieściło się w zakresie 0,5-0,9 ng/ml, u wszystkich chorych – bez rozróżnienia płci, obserwowano redukcje śmiertelności. Światowej sławy specjalista farmakoterapii chorób układu krążenia – Lionel Opie, twierdzi, że współcześnie nie ma miejsca na stosowanie naparstnicy w terapii niewydolności serca (Circ CardiovascQual Oucomes 20013; 6: 511). Zgadzając się z jego argumentami zamieszczonym w artykule, należy podkreślić, że istnieje grupa chorych, u których lek ten może być nadal stosowany – chorzy z szybkim migotaniem przedsionków, których rytmu serca nie udaje się zwolnić przy użyciu beta-adrenolityków. Proszę pamiętać – w tej grupie iwabradyna nie działa!

O ile istnieją uzasadnione wątpliwości dotyczące przydatności digoksyny, o tyle panuje powszechne  przekonanie o szerokich korzyściach ze stosowania statyn, wykraczających poza efekt hipolipemizujący. Podkreśla się działanie przeciwbakteryjne, które może być korzystne u osób narażonych na zakażenia. Wykazywano między innymi mniejszą częstość infekcji u mieszkańców domów opieki przyjmujących statyny. Jednak należy zawsze pamiętać, że podstawowa metodą oceniająca skuteczność terapii pozostają odpowiednie badania kliniczne. W nich nie potwierdzono korzyści w podawaniu statyny pacjentom z zapaleniem płuc w trakcie sztucznej wentylacji (JAMA 2013; 310: 1692).

Jeszcze więcej wątpliwości co do skuteczności w prewencji chorób układu krążenia dotyczy poszczególnych grup leków stosowanych w terapii cukrzycy. Dowodami o korzyściach mamy wyłącznie dla metforminy i to też z historycznych czasów przed powszechnym stosowaniem statyn (badanie UKPDS). Autorzy komentarza (The Lancet Diabetes &Endocrinology 2013;1:179) podkreślają, że bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe jest obecnie podstawowym kryterium oceny przydatności nowych klas leków hipoglikemizujących i dostępne dane nie wskazują na redukcję ryzyka przy stosowaniu takich grup jak preparaty inkretynowe.

Niestety, powyższa dyskusja w znacznej mierze ma charakter akademicki – co wbrew górnolotnej nazwie, oznacza jałowe rozważanie. Przewlekły i postępujący charakter cukrzycy typu 2 wymaga eskalacji terapii i dołączenie kolejnych leków jest konieczne aby uniknąć powikłań związanych z ciężką hiperglikemią. Nie mamy żadnych dowodów, że wcześniejsze włączenie insuliny poprawia rokowanie chorych z cukrzycą. Mamy natomiast dane, że leczenie gliklazydem MR (”/badanie ADVANCE) nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego redukując zagrożenie powikłaniami o typie mikroangiopatii.

Pomimo, że wielu badaniach pacjenci, którzy w nich uczestniczyli nie odnieśli korzyści z terapii badanym preparatem, można jednak przypuszczać, ze sam udział miał pozytywne znaczenie dla ich dalszych losów. Analiza losów chorych, którzy uczestniczyli w badaniach klinicznych – nawet w odniesieniu do tych, którzy otrzymywali placebo, wskazuje na lepsze rokowanie odległe (Clin Trials. 2013; 10:735). Oczywiście, role mogą odgrywać czynniki wymienione w zamieszczonym w serwisie  artykule, takie jak bardziej staranny nadzór lekarski, dodatkowe motywowanie chorego, ułatwiony dostęp do lekarza i leków. Wiadomo, że do badań zwykle trafiają pacjenci o wysokim wskaźniku współpracy (compliance)  co także znacząco wpływa na wyniki terapii. Przykładowo, wśród chorych z niewydolnością serca (badanie CHARM) stopień współpracy chorego mierzony odsetkiem przyjmowanych leków) miał  większy wpływ na  rokowanie aniżeli przydział do grupy aktywnie leczonej! Warto jednak aby nasi pacjenci wiedzieli – udział w badaniach klinicznych się im opłaca!

Powyższe dane dowodzą, ze wiele czynników – niejednokrotnie trudnych do zmierzenia, wpływa na efekty terapii. W odniesieniu do schorzeń układu krążenia pojawiają się nowe dane o znaczeniu czynników psychospołecznych. Już 100 lat temu kanadyjski lekarz –  William Osler opisał profil osobowości – nazwany później typem A, który wiązał się z większym ryzykiem wieńcowym. Współcześnie, badacze wskazują, że opisywane zależności mają bardziej złożony charakter i wynikają z częstego kojarzenia się poziomu stresu i lęku z innymi, powszechnie uznanymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (BMJ 2013;347:f4746). Należy jednak zauważyć, że ostatnio pojawiają się dane, że skuteczna terapia depresji poprawia rokowanie sercowo-naczyniowe, o czym na pewno napiszemy w kolejnych serwisach.

Przesąd głosi, że sport wyczynowy nie sprzyja zdrowiu, tymczasem przeczą temu obserwacje kolarzy – uczestników wyścigu dookoła Francji, którzy żyli średnio dłużej o 6 lat niż ich rówieśnicy (Eur Heart J 2013; 34: 3145). Jednak większość badanych to jeszcze dawna generacja zawodników , którzy nie cierpieli powszechnie na astmę i nie wiedzieli co to erytropoetyna. Czy dotyczy to także kolegów  Lance Armstronga?

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz