Psychiatria, luty 2014

Od ponad 20 lat pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia realizowany jest projekt Global Burden of Disease (GBD), czyli ocena globalnego obciążenia związanego z poszczególnymi chorobami. Obciążenie takie szacuje się używając wskaźnika DALY – disability adjusted life-years (liczba lat życia związanych z niesprawnością). Wskaźnik DALY wyraża łącznie lata życia utracone wskutek przedwczesnej śmierci bądź uszczerbku na zdrowiu w wyniku urazu lub choroby. Wskaźnik ten dobrze określa stan zdrowia populacji, występowanie chorób i ich skutki, jak również ciężkość danej choroby. Jeden DALY oznacza utratę 1 roku w stanie pełnego zdrowia. Przyczyną tej utraty może być przedwczesna śmierć z jakiejkolwiek przyczyny lub niepełnosprawność wynikająca z choroby. Dodatkowym używanym wskaźnikiem jest YLDs  (Years Lived with Disability), oznaczający liczbę lat przeżytą w stanie niepełnosprawności.

W raportach GBD z roku 1990 i 2000 wskazuje się na znaczenie depresji, jako jednej z najważniejszych chorób powodujących takie obciążenie. Natomiast w jednym z ostatnich numerów czasopisma PLOS Medicine (2013, 10, e1001547) ukazało się omówienie wyników GBD z roku 2010 dotyczące zaburzeń depresyjnych i dystymii. W opisywanym badaniu Ferrari i wsp. oceniali DALY i YLDs dla zaburzeń depresyjnych i dystymii, jak również dla samobójstw i choroby niedokrwiennej serca związanej z zaburzeniami depresyjnymi.Zaburzenia depresyjne w 2010 okazały się być drugą przyczyną YLDs na świecie. Depresjaw przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej odpowiadała za 8,2% (5,9%-10,8%), a dystymia za 1,4% (0,9%-2,0%) wszystkich lat przeżytych w stanie niepełnosprawności (YLDs). Ponadto zaburzenia depresyjne były wiodącą przyczyną DALY na świecie. MDD odpowiadała za 2,5% (1,9%-3,2%) a dystymia za 0,5% (0,3%-0,6%) globalnych DALY. Autorzy podkreślili, że jeżeli w analizie statystycznej uwzględnić również następstwa choroby niedokrwiennej serca związanej z depresją, to zaburzenia depresyjne odpowiadają za 3,8% (3,0%-4,7%) utraconych na świecie lat w zdrowiu. Pomiędzy 1990 a 2010 globalnewzrost zaburzeń depresyjnych wynosił 37,5%. Trend ten wytłumaczono starzeniem się społeczeństw. Depresja wg wyników badania była odpowiedzialna za 16 milionów DALYzwiązanych z samobójstwami i za 4 miliony DALY związanych z chorobą niedokrwienną serca. Autorzy omawianego raportu, wobec rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych i ciężkości ich skutków w populacji światowej podkreślają pilną potrzebę stworzenia światowego programu działań profilaktycznych, edukacyjnych i terapeutycznych oraz ogłoszenie w nadchodzących latach strategii zwalczania zaburzeń depresyjnych i łagodzenia ich skutków.

W jednym z ostatnich numerów Psychiatry Research (2013, 210, 127) badacze japońscy (Kikuchi i wsp) oceniali zależność między objawami ubocznymi związanymi ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych a upośledzeniem funkcjonowania u chorych na depresję. Wiadomo, że chorzy na depresję często nie przestrzegają zaleceń dotyczących leczenia, choć dowody na skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego są szczególnie widoczne w przypadkach ciężkich epizodów depresyjnych. Współczesna farmakoterapia wiąże się jednak ze stosowaniem leków, które niosą ze sobą objawy uboczne. Część z nich pacjenci przypisują samej depresji, uznając je za dowód braku skuteczności terapii i za powód rezygnacji z leczenia. W omawianej pracy badaniem objęto 482 chorych rozpoczynających leczenie ambulatoryjne epizodu depresji. Średni wiek badanych wynosił 33 lata, a każdy z nich przed rozpoczęciem terapii i około 10 dni po jej włączeniu  miał przeprowadzone badanie kwestionariuszowe oceniające nasilenie objawów depresji, stopień funkcjonowania, a także wystąpienie objawów ubocznych zastosowanych leków przeciwdepresyjnych. Kwestionariusz oceniający stopień zaburzeń funkcjonowania w związku z depresją obejmował 3 obszary: praca/szkoła, funkcjonowanie społeczne, funkcjonowanie w rodzinie.Jakiekolwiek działanie niepożądane wystąpiło u większości (85,1%) pacjentów, z tego około połowy z nich doświadczyło działania niepożądanego stosowanego leku o znacznym nasileniu. Wystąpienie działań niepożądanych, nawet w tak krótkim okresie obserwacji, pogarszało funkcjonowanie pacjentów  w zakresie 3 ocenianych obszarów. Dotyczyło to zwłaszcza takich objawów ubocznych jak: zawroty głowy, nudności oraz bezsenność. Warto przy tym wspomnieć, że większości działań ubocznych pacjenci nie przypisywali działaniuleków. Autorzy pracy podkreślają wzajemną, niezależną od nasilenia depresji, interakcję pomiędzy działaniami ubocznymi leków, a stopniem zaburzeń funkcjonowania pacjentów.Wskazują, że lepsze poznanie tej relacji pozwoli lepiej oceniać i różnicować leczenie depresji, dobierając leki o korzystniejszym profilu działań niepożądanych i zwiększając tym samym stopień przestrzegania zasad prowadzonej terapii przeciwdepresyjnej.

Na niniejszych łamach dużo miejsca poświęca się działaniu agomelatyny, będącej praktycznie jedynym oryginalnym lekiem przeciwdepresyjnym wprowadzonym do lecznictwa psychiatrycznego w pierwszej dekadzie XXI wieku. Obecne omówienie nie stanowi wyjątku w tym względzie, jako że zostaną omówione dwie prace: pierwsza dotycząca porównania agomelatyny i escitalopramu w dużej grupie chorych na depresję, a drugaoceniająca działanie tego leku u kilku pacjentów z zespołem nocnego objadania się (Night Eating Syndrome – NES).

W International Journal of Neuropsychopharmacology (2013, 16, 2219) ukazała się praca, kórej autorami są Emmanuelle Corruble i wsp. dotycząca skuteczności agomelatyny i escitalopramu w zmniejszaniu objawów depresji, zaburzeń snu i poprawie stanu emocjonalnego u chorych z dużą depresją. Autorzy zaplanowali badanie randomizowane, z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby trwające 24 tygodnie. Pacjenci losowo przydzielani do każdej z grup, otrzymywali 25-50 mg agomelatyny (164 chorych) lub 10-20 mg escitalopramu (160 chorych). Grupy porównywano pod względem krótko- i długoterminowej skuteczności leczenia, subiektywnej poprawy zaburzeń snu i tolerancji terapii. Oceniano także wpływ leków na stan emocjonalny przy pomocy skali Oxford Questionnaire on the Emotional Side-Effects of Antidepressants (25 chorych leczonych agomelatyną, 20 pacjentów otrzymujących escitalopram). Wykazano, że obydwa leki mają podobną skuteczność w leczeniu depresji z klinicznie istotnym wskaźnikiem poprawy (odpowiednio w tygodniu 12: 60,9% i 54,4%, w tygodniu 24: 69,6% i 63,1%). Również zaburzenia snu w obu grupach uległy poprawie zarówno po 12, jak i po 24 tygodniach leczenia, przy czym wyniki nie różniły się między grupami, jednak samopoczucie po obudzeniu się było lepsze u chorych otrzymujących agomelatynę (p=0,02). U pacjentów zgłaszających zaburzenia snu jakość snu bardziej poprawiła się w grupie leczonej agomelatyną (p=0,016). Stępienie emocjonalne (emotional blunting) występowało rzadziej u pacjentów otrzymujących agomelatynę, jednak 28% chorych leczonych agomelatyną i aż 60% otrzymujących escitalopram zgłaszało, że ich emocje straciły intensywność. Tolerancja agomelatyny była lepsza niż escitalopramu, a odsetek chorych z przynajmniej jednym poważnym zdarzeniem niepożądanym prowadzącym do odstawienia leku był niższy w grupie leczonej agomelatyną (5,5% vs 10,6%). Wyniki analizy sugerują, że terapia agomelatyną wiąże się z dodatkowymi korzyściami w postaci poprawy jakości snu i ekspresji emocjonalnej w porównaniu do escitalopramu.

Zespół jedzenia nocnego (Night Eating Syndrome- NES) jest zaburzeniem odżywiania się, polegającym na ograniczeniu spożywania pokarmów w trakcie dnia, z nocnymi napadami objadania, którym towarzyszą problemy z zasypianiem i utrzymaniem snu. Pacjent budzi się w nocy z poczuciem nagłego silnego głodu i nie może zasnąć, jeżeli nie przyjmie pokarmu.Uważa się, że NES może stanowić kombinację zaburzeń odżywiana się, zaburzeń snu oraz zaburzeń nastroju. W badaniach neurobiologogicznych stwierdzono liczne odchylenia  e zakresie czynności hormonów, w tym obniżenie stężenia melatoniny. Dotychczasowe próby leczenia NES obejmowały głównie stosowanie topiramatu oraz leków z grupy selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI).

Na łamach Open Neurology Journal (2013, 7,32) opublikowano wyniki badaniaautorów włoskich (Milano i wsp.) dotyczącego skuteczności terapii agomelatyną u 5 pacjentów (2 kobiety i 3 mężczyzn) z NES oraz zaburzeniami depresyjnymi, których obserwowano przez 12 tygodni. Agomelatynę stosowano początkowo w dawce 25 mg, a następnie 50 mg/dobę. Na zakończenie okresu obserwacji stwierdzono poprawę w nasileniu objawów charakterystycznych dla NES na podstawie kwestionariusza NEQ (Night Eating Questionnaire) (redukcja z 31 do 22,8 punktów) oraz poprawę nastroju ocenianego kwestionariuszem HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) (redukcja z 23,2 do 13,2punktów). Ponadto odnotowano zmniejszenie masy ciała o 3,6 kg, jak również zmniejszeniu uległa tygodniowa częstość przebudzeń nocnych (z 12,4 do 6,4) ze zmniejszeniem czasu trwania chrapania i poruszania się, które oceniano za pomocą polisomnografii. Wyniki badań biochemicznych nie zmieniły się i nie stwierdzono istotnych objawów niepożądanych. Zdaniem autorów, uzyskane rezultaty wskazują na korzystny efekt działania agomelatyny w NES, aczkolwiek wymagają potwierdzenia w dużych randomizowanych badaniach.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski