Kardiologia, styczeń 2014

Jaka jest śmiertelność chorych ze świeżym zawałem serca w dobie powszechnego stosowania reperfuzji mechanicznej? W styczniu ukazała się praca porównująca rokowanie 30-dniowe w świeżym zawale serca w Wielkiej Brytanii i Szwecji (Chung S-C, et al. Acute myocardial infarction: a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK. Lancet:, Early Online Publication). Rejestr objął prawie 120 tysięcy chorych w Szwecji i ponad 390 tysięcy w Wielkiej Brytanii, którzy byli leczeni w latach 2004-2010. 30-dniowa śmiertelność wynosiła 7.6% w Szwecji i 10,5% w Wielkiej Brytanii. Co leży u podstaw tej 3% bezwzględnej różnicy? Przede wszystkim częstość stosowania mechanicznej reperfuzji i beta-adrenolityków była znamiennie wyższa w Szwecji w porównaniu do Wielkiej Brytanii. Co ciekawe różnica w śmiertelności ulegała zmniejszeniu w kolejnych latach. Prawdopodobnie było to związane przede wszystkim z upowszechnieniem pierwotnej angioplastyki wieńcowej w Wielkiej Brytanii. Warto przy okazji podkreślić, że w Polsce śmiertelność 30-dniowa, jak wynika z danych Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych jest zbliżona do wyników Wielkiej Brytanii, jakkolwiek częstość stosowania reperfuzji wieńcowej jest wyższa. Niewątpliwie wymiana doświadczeń może przyczynić się do poprawy opieki kardiologicznej nad pacjentem ze świeżym zawałem serca.

Anatomia tętnic wieńcowych czy obszar niedokrwienia decydują o rokowaniu pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową? Analiza post hoc powszechnie znanego badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) wykazała, że stopień zaawansowania zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych jest lepszym predyktorem ryzyka zgonu oraz incydentu niedokrwienia mięśnia sercowego (Mancini GB, et al. Predicting Outcome in the COURAGE Trial (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation): Coronary Anatomy Versus Ischemia. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 2014, Epub 2014 Jan 15). Tezę z omawianego badania pośrednio potwierdza badanie STICH i badanie BARI 2D, gdzie w żadnym z tych badań nie wykazano, żeby obszar niedokrwienia pozwolił na przewidzenie rokowania. To zaskoczenie, bo w ostatnich latach większą wagę przywiązywaliśmy do rozległości i nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego pod wpływem wysiłku. Anatomia w stosunku do rozległości niedokrwienia ma lepszą wartość prognostyczną, ale za to gorzej sobie radzi z przewidywaniem korzyści z rewaskularyzacji wieńcowej w porównaniu do leczenia zachowawczego. Warto w tym miejscu przytoczyć ostatnie wytyczne ESC dotyczące stabilnej choroby wieńcowej, gdzie podkreśla się, że rozległość, nasilenie (stopień zwężenia światła naczynia) i umiejscowienie zmian miażdżycowych w koronarografii stanowią ważne wskaźniki prognostyczne. Niewątpliwie kontrolą dla retrospektywnych wyników badania COURAGE jest toczące się badanie ISCHEMIA, w którym obszar niedokrwienia stanowi podstawę do włączenia i randomizacji do rewaskularyzacji lub leczenia zachowawczego.

Niewydolność serca (NS) to głównie choroba seniorów. Według danych NFZ NS jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji chorych po 65 roku życia. Dlatego też warto zapoznać się z artykułem poglądowym, który ukazał się na łamach Journal of Geriatric Cardiology omawiającym postępowanie w NS u osób w podeszłym wieku (Iacoviello M, Antoncecchi V. Heart failure in elderly: progress in clinical evaluation and therapeutic approach.  J Geriatr Cardiol 2013;10:165). Na wstępie artykułu Autorzy podkreślają, że u prawie połowy seniorów z NS należy spodziewać się NS z zachowaną frakcją wyrzutową. Czy rzeczywiście w praktyce można tak “ostro” podzielić pacjentów na tych z zachowaną i upośledzoną funkcją lewej komory?. Często mamy do czynienia z grupą chorych z dysfunkcją skurczowo-rozkurczową z graniczną frakcją wyrzutową ok. 45-50%. Wprawdzie chorzy z NS z zachowaną jak i obniżoną frakcją wyrzutową mają podobne rokowanie, to różni je przyczyna zgonów. W pierwszej grupie są to zgony pozasercowe, a w drugiej zgony sercowo-naczyniowe. Wynika to z faktu, że wśród seniorów z rozkurczową NS częściej obserwuje się nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłość, zespół bezdechu sennego oraz migotanie przedsionków. Tak, jak leczenie chorych z obniżoną frakcją wyrzutową, jest stosunkowo dobrze poznane, tak leczenie chorych z zachowaną funkcją skurczową pozostaje zagadką. W przeprowadzonych dotychczas badaniach nie wykazano jednoznacznie korzystnego wpływu farmakoterapii kardiologicznej na rokowanie w tej grupie pacjentów. Podstawowymi lekami w leczeniu chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory, niezależnie od jej przyczyny, są leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i beta-adrenolityki. U pacjentów pozostających na rytmie zatokowym i z tendencją do hipotonii należy rozważyć włączenie iwabradyny. Chorzy z EF poniżej 40% oraz z objawową HF odnoszą korzyści z terapii antagonistami aldosteronu. Należy pamiętać okonieczności modyfikacji terapii ze względu na współwystępowanie innych schorzeń (niewydolność nerek, niedokrwistość, POChP, itd.). Choroby te mogą zwiększać ryzyko występowania działań niepożądanych leków.

Na łamach European Heart Journal ukazał się komentarz trójki znakomitych kardiologów (Luigi Tavazzi, Aldo P. Maggioni i Jeffrey S. Borer), którzy podjęli próbę definicji terminu “optymalne leczenie farmakologiczne” w niewydolności serca (NS) (Luigi Tavazzi i wsp. Should we revise our approach to ‘optimal medical therapy’? The case of chronic heart failure. Eur Heart J 2013;34:2792). Obecnie za “optymalne leczenie farmakologiczne” przyjmuje się terapię adekwatną do wytycznych, która uwzględnia nie tylko leki, ale ich rekomendowane, a najlepiej wyższe docelowe dawki. W codziennej praktyce większość chorych z NS nie otrzymuje rekomendowanych dawek leków. Jako przykład Autorzy podają badania SHIFT I CIBIS-ELD, których protokół przewidywał stopniowe zwiększanie dawki beta-adrenolityków (BB). Tylko, co czwarty chorych otrzymał docelową dawkę, a połowę docelowej dawki osiągnął, co drugi chory. Komentując powyższe liczby autorzy rozważają ponowne zdefiniowanie pojęcia „docelowych dawek leków” i zamiast „docelowej dawki” proponują, rozważenie definicji „docelowego efektu działania” leków. W NS z podobną sytuacją możemy mieć do czynienia w przypadku beta-adrenolityków. Znana jest bowiem zależność pomiędzy zwolnieniem częstości rytmu serca przez leki a rokowaniem. Częstość rytmu serca może zatem stanowić miarodajny wskaźnik skuteczności beta-blokady oraz iwabradyny. Niestety takich wskaźników nie mamy w przypadku leków blokujących oś renina-angiotensyna-aldosteron. Przedstawiona koncepcja „docelowego efektu działania” leków jest przekonująca. Powinniśmy jednak pamiętać nauczeni doświadczeniem, że wskaźniki złego rokowania nie muszą się sprawdzić, jako cele leczenia.

Czy udział pacjentów w badaniach klinicznych przynosi im korzyści zdrowotne czy ryzyko powikłań związane z badaną terapią? Interwencja może zmniejszać ryzyko wystąpienia powikłań, być w tym względzie obojętna (niestety ostatnio najczęstszy wynik) lub też zwiększać ryzyko powikłań. Czy w związku z powyższym osoby uczestniczące w badaniach (bez względu czy w grupie badanej czy kontrolnej) odnoszą korzyści w porównaniu do osób spełniająch kryteria włączenia ale pozostających w ramach zwykłej opieki medycznej? (Baker JR, et al. Clinical trial participation improves outcome: a matched historical cohort study. Clinical Trials 2013, online). Sprawa nie jest jednoznaczna. W wielu dotychczas przeprowadzonych metaanalizach dotyczących badań układu sercowo-naczyniowego z ostatniej dekady pacjenci uczestniczący w randomizowanych badaniach klinicznych odnieśli jedynie niewielkie korzyści w porównaniu do grup pacjentów, którzy leczeni byli w ramach zwykłej opieki. W tej sytuacji włączenie do badania oznaczało zwykle poprawę rokowania. Na łamach czasopisma Clinical Trials zebrano dane z ośrodka Middlemore Hospital z Nowej Zelandii, w którym randomizowano chorych do trzech wieloośrodkowych badań klinicznych: ADVANCE, ONTARGET i TRANSCEND. W badaniach tych lekami w grupie interwencji były inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptorów angiotensyny II. Należy zaznaczyć, że w powyższych badaniach nie było istotnych różnic pomiędzy grupą interwencji i kontrolną. W sumie do oceny zebrano 251 badanych. Losy tej grupy porównano z 502 pacjentami dobranymi na podstawie wieku, płci i grupy etnicznej pozostającymi pod opieką lekarską w tym samym ośrodku w trakcie prowadzenia wspomnianych badań klinicznych. W okresie 5 lat obserwacji śmiertelność całkowita w grupie uczestników badania (łącznie w grupie interwencji i kontrolnej) w porównaniu do nieuczestniczących w badaniu uległa redukcji o ponad 60%, natomiast śmiertelność sercowo-naczyniowa uległa redukcji o 80%. Na tej podstawie Autorzy wyciągają wniosek, że  nadzorowanie w badaniu klinicznym zapewnia ściślejszą redukcję czynników ryzyka, sprzyja przestrzeganiu zaleconej terapii i optymalizacji dawkowania leków. Znaczenie może mieć także częstszy kontakt z lekarzem i jego wsparcie psychologiczne,oraz brak konieczności ponoszenia opłat. Nie bez znaczenia jest edukacja pacjenta o Jego chorobie. Szkoda, że w pracy nie porównano profilu psychologicznego i socjologicznego pacjentów decydujących się na udział w badaniu klinicznym w porównaniu do grupy kontrolnej. Zgodę na badanie kliniczne podpisują osoby, które cechuje zdyscyplinowanie i podporządkowanie zaleceniom. Podsumowując warto pamiętać o wynikach tej ciekawej pracy wskazującej na korzystny wpływ badania klinicznego na rokowanie uczestników randomizowanej próby klinicznej w porównaniu do pacjentów pozostających w ramach systemu ochrony zdrowia. To ważny argument przemawiający za prowadzeniem badań klinicznych, zwłaszcza u nas, gdzie czas oczekiwania na wizytę u kardiologa wynosi kilka miesięcy.

Jak wygląda w praktyce prewencja farmakologiczna niedokrwiennego udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków (AF)? Badania obserwacyjne wskazują, że nadal leczenie daleko odbiega od ideału zawartego w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Lip YL, et al. Euro-Observotional Research Program on Atrial Fibrillation. American Journal of Medicine 2014, January 30). Należy jednak zaznaczyć, że obecnie w stosunku do danych z rejestru z 2006 roku częstość stosowania antagonistów witaminy K wzrosła z 55% do ponad 72%. Z rejestru wynika, że prawie 8% pacjentów otrzymuje nowe leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, riwaroksaban, apiksaban). Niewątpliwie istnieje potrzeba bardziej precyzyjnego określenia profilu pacjentów z niezastawkowym AF, u których lekiem pierwszego wyboru pozostanie warfaryna. Wielu chorych z AF ma często współistniejącą chorobę wieńcową i/lub tętnic obwodowych. Pacjenci Ci obok leczenia antykoagulantem przyjmują dodatkowo przewlekle leki przeciwpłytkowe. Warto podkreślić, że zdaniem ekspertów ESC (Working Group on Thrombosis/Task Force on Anticoagulants in Heart Disease) leczenie przeciwpłytkowe nie powinno być dodawane do antykoagulantów u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, ponieważ zwiększa istotnie ryzyko powikłań krwotocznych nie zmniejszając przy tym ryzyka incydentów niedokrwiennych. Dodanie ASA do warfaryny zwiększa o 50%, a łącznie ASA z klopidogrelem aż o 84% ryzyko powikłań krwotocznych. Jedynie w odniesieniu do pacjentów po implantacji stentu wieńcowego lub po ostrym zespole wieńcowym jest uzasadnione stosowanie połączenia antykoagulanta i leków przciwpłytkowych przez rok. Pacjentom z AF, którzy odmówią przyjmowania warfaryny oraz nowych antykoagulantów można zalecić łącznie aspirynę i klopidogrel lub jeszcze mniej skuteczną aspirynę celem prewencji udaru mózgu (Lip YL, et al. Circulation January 28, 2014). Warto pamiętać o jeszcze jednej opcji terapeutycznej, jaką jest zamykanie uszka lewego przedsionka dla chorych wysokiego ryzyka udaru mózgu.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski