Nadciśnienie, styczeń 2014

​Ostatnio nieomal wszystkie serwisy informacyjne zamieściły wiadomość, że dr Pierre Dukan, twórca diety swojego nazwiska, został pozbawiony w swoim ojczystym kraju prawa wykonywania zawodu. Powodem tej decyzji nie są zastrzeżenia do jego diety ale zabronione przez francuskie prawo reklamowanie usług medycznych. Białkowa dieta Dukana (Plan Protal) jest niezwykle popularna w naszym kraju  ale w rankingu diet, który został niedawno opublikowany przez grupę ekspertów mieści się na końcustawki (http://health.usnews.com/best-diet). Do tej publikacji nawiązuje artykuł zamieszczony w Journal of AmericanMedical Association (JAMA 2013; 310: 687), którego autorzy podają oczywistą oczywistość, że nie ma diety idealnej ani jednakowej dla każdego pacjenta. Jednak pomiędzy poszczególnymi metodami odchudzania istnieją różnice i w klasyfikacji ekspertów w kategorii łącznej wygrywa dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ze względu na jej wartości odżywcze, korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe i prewencję cukrzycy. Jej podstawa to warzywa, owoce, odtłuszczone produkty mleczne i chude mięso.

​Dietetycy zalecają aby w ciągu doby spożywać co najmniej 5 porcji warzyw i owoców. Owoce zawierają znaczne ilości węglowodanów, w tym fruktozy, którą oskarża się o powodowanie zaburzeń metabolicznych, takich jak nietolerancja węglowodanów czy wzrost stężenia kwasu moczowego. Meta-analiza prospektywnych obserwacji (BMJ 2013; 347: 5001) dowodzi, że ostatecznie jednak przeważają korzyści. Prawdopodobnie naturalna fruktoza zawarta w owocach, z towarzyszącym jej błonnikiem, nie zwiększa a może nawet zmniejszać ryzyko cukrzycy. Natomiast wzrost zagrożenia cukrzycą wiąże się z piciem soków, które zawierają mniej  błonnika w porównaniu z całymi owocami, a ponadto dosładzane są zagęszczanym syropem kukurydzianym o dużym stężeniu fruktozy.

​Właściwa dieta powinna być jednym z elementów zdrowego stylu życia, którego istotnym składnikiem jest aktywność fizyczna. Warto podkreślić, że aktywność fizyczna jest jedynym znanym lekiem, którego nie można przedawkować! Wyniki badań wskazują, że wzrost korzyści wyrażonej redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego obserwuje się równolegle ze zwiększaniem czasu poświęconego na wysiłek fizyczny. Pozytywne skutki zwiększonej aktywności odnoszą się zarówno do prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. Jednak wyniki badania STABILITY dowodzą, że osoby po rozpoznaniu choroby wieńcowej zaczynają się „oszczędzać”, redukując swoją aktywność fizyczną (Eur J Prev Cardiol. 2013;20:678). Co więcej, z badania wynika, że znacząca liczba pacjentów nie osiąga celów terapeutycznych w prewencji wtórnej. Przykładowo, 48% spośród 15,828objętych obserwacją nie uzyskało docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Komentowane wyniki potwierdzają znany fakt o trudnościach z uzyskaniem i utrzymaniem długotrwałych efektów terapii.

​Oczywiście przyczyn takiego stanu jest wiele, komentatorzy wyników badania STABILITY wskazują na niedostateczne stosowanie rehabilitacji kardiologicznej ale, bez wątpienia, istotną przyczyną nadal pozostaje nieprzestrzeganie przez chorego zaleceń terapeutycznych.Jedną ze skutecznych metod poprawy stopnia współpracy pacjenta jest zmniejszenie liczby przyjmowanych tabletek.Obecnie toczy się klika badań klinicznych (HOPE-3, TIP, PESCA, i in.), które mają na celu ocenę skuteczności tabletki wieloskładnikowej (polypill) w zapobieganiu powikłaniom ze strony układu krążenia. Pacjenci, którzy uczestniczyli w badaniu UMPIRE (Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events) musieli mieć łączne ryzyko sercowo-naczyniowe powyżej 15% i wymagali terapii hipotensyjnej i hipolipemizującej. Podstawowym UMPIRE była ocena skuteczności terapii prowadzonej przy użyciu tabletki wieloskładnikowej (polypill) lub zestawu poszczególnych preparatów. Lekarze z krajów, które uczestniczyły w badaniu, czyli Indii, Irlandii. Anglii i Holandii, mieli do wyboru 2 rodzaje „polypill”: w wersji 1 (aspiryna 75 mg; simwastatyna40mg, lizynopryl 10mg i  atenolol 50mg) lub wersji 2, w której atenolol zastąpiono hydrochlorotiazydem w dawce 12,5 mg. Warto podkreślić, że wyniki potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że zmniejszenie liczby tabletek poprawia stopień współpracy pacjentów (compliance). Równocześnie, stosowanie polypill wiązało się z większą skutecznością terapii nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii.Oczywiście wielkość grupy (2004 osób) oraz czas obserwacji (średnio 15 miesięcy) nie pozwala oczekiwać znaczących różnic w odniesieniu do klinicznych punktów końcowych ale zauważalna jest różnica (bez istotności statystycznej  na  korzyść polypill, w której wystąpiło 50 (5%) zdarzeń sercowo-naczyniowych przy 35 (3.5%) wśród osób leczonych „tradycyjnie” (p=0,09).

​Badanie UMPIRE dotyczyło „typowych: pacjentów, którzy pojawiają się w gabinetach lekarskich, zwłaszcza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W większości badań klinicznych jednak pacjenci przechodzą staranną selekcje, która zwykle eliminuje osoby obciążone dodatkowymi chorobami, ze współistniejąca niewydolnością nerek, ze znaczną otyłością, niskim stopniem współpracy. Czasami, restrykcyjne kryteria włączenia i wyłączenia sprawiają, że uczestnicy badań nie reprezentują populacji pacjentów z daną chorobą. Przykładowo do jednego z ważniejszych w nadciśnieniu badań – badania SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program), ostatecznie włączono 1% (!) osób, które były poddane wstępnej ocenie. Również chorzy z niewydolnością serca, którzy istnieją w codziennej praktyce, rzadziej są reprezentowani w badaniach klinicznych. Zwracają na to uwagę autorzy analizy porównującej chorych z niewydolnością serca w obserwacjach epidemiologicznych i badaniach klinicznych (Int J Cardiol 2013; 168: 1859).Również amerykańska agencja do spraw leków FDA zaleca aby w badaniach klinicznych w większym stopniu brali udział pacjenci z dodatkowymi schorzeniami, których często spotyka się w codziennej praktyce.

​Przed kilku laty uważano, że leki hamujące układ renina-angiotensyna mogą zmniejszać ryzyko napadów migotania przedsionków, co nawet znalazło swoje miejsce w wytycznych z roku 2007. Autorzy zamieścili w nich stwierdzenie, że wymaga to potwierdzenia w wynikach toczących się badań klinicznych, z których największe – GISSI-AF z 1442 pacjentów, zakończyło się już w roku 2008. Podstawowym celem powyższego badania była ocena skuteczności walsartanu w prewencji napadów migotania przedsionków, która – jak wykazały ostateczne wyniki, nie różniła się od placebo. Do „anty-arytmicznego” działania blokady układu renina-angiotensyna wrócili autorzy meta-analizy (Int J Clin Pract 2013; 67: 536), którzy doszli do odmiennego wniosku.Niestety, nie należy oczekiwać aby najbliższe lata przyniosły wyniki badań, które pozwolą na rozstrzygnięcie tej kontrowersji. Bez wątpienia jednak inhibitory ACE są preferowaną opcją w terapii nadciśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka migotania przedsionków, jak osoby z chorobą wieńcową.

​Natomiast wyniki kolejnych badań nie znajdują korzyści stosowania inhibitorów reniny (JAMA 2013; 310: 1130). Co więcej, badanie ALTITUDE dowodzi, że w połączeniu z innymi lekami blokującymi układ RAA mogą zwiększać ryzyko przewlekłej choroby nerek. Zatem wypada się zgodzić, że jedynym wskazaniem dla tej grupy może być nietolerancja inhibitorów ACE lub sartanów.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong