Nadciśnienie, grudzień 2013

​W roku 2002 National Kidney Foundation – najważniejsza amerykańska organizacja zajmująca się szerzeniem wiedzy o chorobach nerek zarówno wśród chorych, jak i lekarzy, wprowadziła definicję i podział przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease) na 5 stadiów w zależności od wartości przesączania kłębuszkowego (GFR). Definicja, początkowo opracowana przez zespół amerykańskich ekspertów (NKF Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI) została w roku 2004 wprowadzona do międzynarodowych wytycznych (KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes). Warto przypomnieć, że autorzy definicji przyjęli, że przewlekłe uszkodzenie nerek oznacza utrzymujące się powyżej 3 miesięcy:

– zwiększone wydalanie białka w moczu (powyżej 30 mg albuminy/g kreatyniny)

– nieprawidłowy osad moczu,

– odchylenia w badaniach obrazowych nerek

– zmiany stwierdzone w biopsji nerek

– obniżoną wartość GFR

– nerkę przeszczepioną.

​W 2009 roku  w trakcie konferencji na temat kontrowersji w nefrologii, KDIGO utrzymało dotychczasową definicję wprowadzając do niej modyfikację w postaci stopniowania zależnego od wydalania albumin (A1 – mikro-, A2 – normo- i A3 – makroalbuminuria). Według tych kryteriów co 20-ty dorosły ma przewlekłą chorobę nerek, a w populacji powyżej 70 roku życia – co 4-ty. Niestety, na co zwracają autorzy cytowanego w serwisie artykułu (JAMA 2013; 310: 1017) z ponad 10-letniej historii klasyfikacji nic nie wynika dla praktyki lekarskiej. Nadal nie ma szczególnych zasad postępowania wynikających ze stwierdzenia CKD – oczywiście za wyjątkiem postępowania w konkretnych chorobach nerek. Jedynym zauważalnym skutkiem jest rzesza pacjentów w wieku podeszłym szturmujących gabinety nefrologów z powodu rozpoznania przewlekłej choroby nerek.

​U większości chorych przewlekła choroba nerek manifestująca się spadkiem GFR jest wyrazem postępujących z wiekiem zmian odnaczyniowych i jeśli przebiega bez wyraźnej albuminurii i innych wymienionych powyżej objawów czynności nerek, nie wiąże się z ryzykiem rozwoju schyłkowej niewydolności i konieczności wdrożenia terapii nerkozastępczej. Natomiast w stopniu proporcjonalnym do wartości GFR i wydalania białka z moczem, CKD wiąże się z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego. Wielu ekspertów nie uwzględnia definicji CKD dla rozpoznania choroby przewlekłej. Przykładowo, w zamieszczonej w serwisie analizie powstałej w Australii (PLoS One 2013; 8: e67494), CKD wg kryteriów KDOQI nie znalazły się na liście uwzględnianych schorzeń.

​Pozostając jeszcze przy omawianiu nikomu niepotrzebnej definicji: narastając zapadalność na CKD nie wpływa na obserwowaną długość życia. Publikowane niedawno dane z USA o zmianie trwania życia populacji amerykańskiej w latach 1970-2010, zwracają uwagę, że osoby rasy czarnej żyją krócej o 5 lat niż biali. Wiemy, że nadciśnienie i przewlekłe choroby nerek występują częściej wśród Afroamerykanów, jednak na liście przyczyn różnic przeżycia pomiędzy rasami nie zostały uwzględnione (JAMA 2013; 310: 1017). Gdyby porównać Polaków do Amerykanów, to w odniesieniu do oczekiwanej długości życia mamy więcej cech wspólnych z Murzynami: zbliżoną długość życia (76 lat) i znaczne różnice przeżycia pomiędzy dzielnicami tego samego miasta (murzyńskie getta). Przykładowo, spośród Warszawiaków, mieszkańcy Wilanowa żyją kilka lat dłużej aniżeli osoby rezydujące na Pradze Północ.

​Oczywiście, poza długością znaczenie ma także jego jakość, która znacząco pogarsza się w ostatnich latach życia. Badacze uczestniczący w projekcie prowadzonym przezNarodowy Instytut Starzenia się (National Institute on Ageing) stwierdzili, że wśród osób o średnim czasie życia 79 lat – a więc powyżej średniej krajowej, niepełnosprawność występowała u więcej niż ¼ w trakcie ostatnich 2 lat życia (JAMA Int Med. 2013; 173: 1506). Warto przypomnieć, że poza niesprawnością definiowaną przez autorów pracy, istnieje jeszcze pojęcie tzw „zespołu kruchości” (frailty syndrome), który wiąże się nie tylko z większą częstością różnych schorzeń ale także większym ryzykiem interwencji terapeutycznych. Przykładowo, ostatnie wytyczne ESH/ESC 2013 dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym nie podają jednoznacznych rekomendacji prowadzenia terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych, pozostawiając decyzję o leczeniu hipotensyjnym lekarzowi prowadzącemu na podstawie oceny klinicznych wyników terapii (zalecenie IC). Istnieje kilka definicji zespołu kruchości, najprostsza (Osteoporotic Fracture Index) opiera się na stwierdzeniu 2 z 3 poniższych kryteriów:

– utrata wagi powyżej 5% w ciągu ostatniego roku

– niemożność pięciokrotnego wstania z krzesła bez pomocy rąk

– zgłaszany brak energii.

​Powyżej porównaliśmy średni czas życia Polaków i Amerykanów, a oparciu o wyniki kolejnej pracy zamieszczonej w serwisie mamy możliwość analizy różnic pomiędzy wskazaniami do koronarografii. W cytowanej pracy Autorzy porównywali skutki wykonywania badań koronarograficznych w zależności od stopnia liberalizacji (czy restrykcyjności) wskazań (JAMA 2013; 310: 163). Dane z Ontario – gdzie stosuje się większe ograniczenia przy kwalifikacji do zabiegu niż w Nowym Jorku – nie różnią się w odniesieniu do rokowania pacjentów. Niezwykle ciekawa byłaby podobna analiza informacji z Polski. Przykładowo, na Śląsku liczba koronarografii i plastyk wieńcowych jest dwukrotnie większa niż na Podlasiu ( 4237 wobec 2112 w 2011 roku, przy średniej krajowej 2 948 na 1 milion mieszkańców). Liczba zgonów z powodu chorób układu krążenia w roku 2012 w tych województwach nie różni się aż tak znacznie: 421,1 na Podlasiu i 469,0/ 100 000 mieszkańców na Śląsku.

​Oczywiście, dostępność do zabiegów koronarografii nie jest jedynym czynnikiem wpływającym na śmiertelność ogólną. Odwołując się do danych z naszego kraju: duże możliwości leczenia inwazyjnego nie wiążą się z późniejszą skuteczna opieką, co sprawia, że śmiertelność w rok po plastyce wieńcowej w Polsce jest kilkakrotnie wyższa niż w krajach Europy Zachodniej. Jednym z powodów może być niedostateczny stopień współpracy ze strony chorych (compliance). Potwierdzają to Autorzy opracowania uwzględniającego dane z 44 badań klinicznych. Według przedstawionych danych, pacjenci dobrze współpracujący mieli średnio o 20% mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (Eur Heart J 2013; 34: 2940). Wyniki niektórych badań (CHARM) wskazują, że czynnikiem w większym stopniu wpływającym na rokowanie jest stopień współpracy chorego niż randomizacja do grupy aktywnie leczonej! Niestety, należy przypuszczać, że w „prawdziwym życiu” znaczenie braku współpracy ma jeszcze większy wpływ na rokowanie ponieważ do badań klinicznych, już na wstępie wybiera się pacjentów odpowiednio motywowanych.

Czy stopień współpracy poprawia stosowanie domowych pomiarów ciśnienia (HBPM)? Ostatnie wytyczne wprowadziły ocenę ciśnienia tętniczego poza gabinetem (out-of-office) do kryteriów rozpoznania nadciśnienia. Autorzy meta-analizy (Ann Int Med. 2013; 159: 185) wykazują, że powyższa metoda w niewielkim stopniu wpływa na skuteczność terapii hipotensyjnej. Osobiście jednak zalecam posługiwanie się pomiarami domowymi. U chorych, którzy stosują pomiary domowe zgodnie z algorytmem HBPM maleje uczucie lęku, które pacjenci wiążą ze „skokami ciśnienia”.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong