Psychiatria, grudzień 2013

Na łamach pisma PLoS One (2013, 8, e74610) ukazała się praca badaczy z Glasgow (Jani i wsp.) dotycząca rutynowego skriningu w kierunku depresji u pacjentów z chorobami przewlekłymi. Procedura taka jest uzasadniona, ponieważ depresja jest dwa do trzech razy częstsza u osób przewlekle chorych niż w populacji ogólnej. Częstość jej występowania u pacjentów z chorobą wieńcową, cukrzycą lub przebytym udarem mózgu wynosi 15-25%. U pacjenta przewlekle chorego obecność depresji może mieć wpływ na wyniki leczenia, stosowanie się do zaleceń, funkcjonowanie w codziennym życiu oraz umieralność.

Autorzy pracy analizowali efekty programu skriningowego w kierunku depresji w chorobach przewlekłych prowadzonego w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii w latach 2008-2009, z praktyk lekarzy rodzinnych w Szkocji, którzy sprawują opiekę nad około 1,8 milionem pacjentów. Lekarzy tych zachęcano, stosując niewielką gratyfikację finansową, do badania przesiewowemu w kierunku depresji przy użyciu Hospital Anxiety and Depression Score (HADS) u chorych z co najmniej jedną z trzech chorób przewlekłych (choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, przebyty udar mózgu).W ocenianych praktykach lekarskich było 125 143 chorych z co najmniej jedną chorobą przewlekłą. Wśród nich 10 670 (8,5%) było leczonych z powodu depresji, więc zostało wyłączonych z badań przesiewowych.

W pozostałej grupie kwestionariusz HADS przeprowadzono u 35 537 pacjentów (31,1%) czyli u niecałej 1/3. W grupie tej 7080 osób (19,9% badanych) uzyskało co najmniej 8 punktów w skali HADS, przy czym większość spełniała kryteria łagodnego epizodu depresyjnego (8-10 punktów).  U pacjentów z wieloma chorobami przewlekłymi, 24,3% uzyskało co najmniej 8 punktów w skali HADS. Większą ilość punktów HADS stwierdzano u kobiet, u pacjentów o niskim statusie socjoekonomicznym, u chorych z kilkoma schorzeniami przewlekłymi oraz u pacjentów młodszych (w wieku 18-44 lat). Podwyższona punktacja w skali HADS związana była z większa ilością recept na nowe leki przeciwdepresyjne. Autorzy konkludują, że pomimo zachęty dla lekarzy jedynie niewielka część pacjentów została poddana badaniom przesiewowym w kierunku depresji, co utrudnia ocenę znaczenia takich badań.

Badacze australijscy (Kuiper i wsp) na łamach pisma Acta Psychiatrica Scandinavica (2013, 128, Suppl. 444, 24) analizują współczesne standardy leczenia depresji (American Psychiatric Association, Texas Medication Algorithm Project, National Institute for Health and Clinical Excellence, British Association for Psychopharmacology, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) w kontekście zaburzeń chronobiologicznych występujących w tej chorobie. W większości standardów wskazuje się na efektywność fototerapii zwłaszcza w leczeniu choroby afektywnej sezonowej. Również w depresji nie sezonowej odnotowano korzyści z tej metody leczenia, przy niskich kosztach oraz niewielkim ryzyku działań niepożądanych. W standardach brytyjskich odniesiono się do terapii agomelatyną, umieszczając ją jako efektywny lek w terapii depresji i wskazując na korzystny profil działań niepożądanych, a standardy kanadyjskie wymieniają nawet agomelatynę jako lek pierwszego rzutu. Terapia deprywacją snu nie zyskała uznania w proponowanych schematach leczenia depresji. Autorzy uważają, że obecne standardy nie doceniają zróżnicowanego obrazu klinicznego i mechanizmów depresji  i w niewielkim tylko stopniu proponują leczenie oparte o mechanizmy chronobiologii,

Do poprzedniego artykułu nawiązuje praca, jaka ukazała się na łamach Europaen Neuropsychopharmacology (2013, 23, 814), której autorzy (Kasper i Hajak) oceniają skuteczność agomelatyny w leczeniu epizodu depresyjnego u osób, które przyjmowały inne leki przeciwdepresyjne w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem do badania, w porównaniu do placebo lub sertraliny, W porównaniu do placebo, w grupie z depresją leczoną w okresie 12 miesięcy poprzedzających badanie,  agomelatyna wykazała się wyższą skutecznością w redukcji wskaźników skali depresji Hamiltona. Poprawa w grupie otrzymującej agomelatynę wystąpiła u blisko 30% więcej pacjentów w porównaniu z grupą placebo (55,6% vs 27.5%). W porównaniu z sertraliną, agomelatyna charakteryzowała się podobną efektywnością, natomiast profil działań niepożądanych agomelatyny był zbliżony do placebo i w porównaniu z sertraliną rzadziej były one przyczyną zaprzestania leczenia. Według autorów agomelatyna może stanowić skuteczną i korzystną alternatywę leczenia epizodów depresyjnych u pacjentów, którzy byli uprzednio poddani terapii innymi lekami przeciwdepresyjnymi.

U osób z depresją stwierdza się większe rozpowszechnienie palenia papierosów, a u palaczy – większe ryzyko wystąpienia depresji. Odsetek pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku depresji wśród osób szukających pomocy w wyjściu z nałogu jest również wysoki. Dowody na skuteczność leczenia uzależnienia w tej podgrupie pacjentów są kontrowersyjne. Wykazano jednak, że palacze z chorobami psychicznymi mogą wyleczyć się z nałogu bez jakiejkolwiek szkody w zakresie zdrowia psychicznego.

Na łamach czasopisma Preventing Chronic Disease (2013, 1, e158) ukazała się praca badaczy czeskich (Stepankowa i wsp). dotycząca wyników leczenia uzależnienia od tytoniu pacjentów z depresją i bez depresji w wywiadzie. Celem przedstawionego badania było porównanie wyników leczenia uzależnienia od tytoniu u chorych z depresją i bez niej. Oceniano dane retrospektywne dotyczące 1730 palaczy z Pragi próbujących zerwać z nałogiem w specjalistycznych ośrodkach. Terapia obejmowała intensywne poradnictwo indywidualne oraz ewentualnie stosowanie leków. Depresja była definiowana jako rozpoznana w przeszłości lub aktualnie leczona. Po roku pytano pacjentów badanych o skuteczność leczenia nałogu a informacje potwierdzano oceniając stężenie tlenku węgla w wydychanym powietrzu.

W całej badanej grupie 289 osób (16,7%) miało depresję w wywiadzie lub aktualnie. Odsetek abstynencji po roku obserwacji wynosił 32,5% u badanych z depresją i 38,7% u tych bez depresji. Wśród kobiet, odsetek abstynencji nie różnił się między dwiema badanymi grupami (35,0% vs 35,7), natomiast wśród mężczyzn stwierdzono istotną statystycznie różnicę – badani z depresją rzadziej skutecznie rzucali palenie (27,4% vs 41,3%). Po uwzględnieniu innych czynników (ilość wypalanych papierosów w ciągu dnia, wyjściowa wartość w teście uzależnienia od nikotyny wg Fagerströma, wiek rozpoczęcia palenia, ilość wcześniejszych prób zaprzestania palenia), depresja w wywiadzie nie była jednak istotnie statystycznie związana z częstością abstynencji tytoniowej ani u kobiet, ani u mężczyzn. Autorzy konkludują, że dostępne programy leczące uzależnienie od tytoniu mogą być równie skuteczne u osób z depresją, jak w populacji ogólnej.

Dzisiejsze omówienie chciałbym zakończyć artykułem badaczy włoskich (Compare i wsp), jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów Frontiers in Psychology (2013, 4, 384), w którym dokonują oni przeglądu piśmiennictwa za ostatnie 10 lat dotyczącego związku między wsparciem społecznym, depresją i chorobami serca.  Choroba wieńcowa stanowi wiodącą przyczynę chorobowości i śmiertelności na świecie, odpowiadając za około 7,2 mln zgonów rocznie, a czynniki psychospołeczne, takie jak depresja i niski poziom wsparcia społecznego, stanowią istotne determinanty gorszego rokowania u takich pacjentów.

Negatywny wpływ depresji na przebieg choroby wieńcowej można wytłumaczyć mechanizmami biologicznymi, takimi jak: procesy immunologiczne, oksydacyjne i zapalne, zwiększona aktywność układu współczulnego i osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, zmniejszenie liczby krążących komórek progenitorowych oraz wzrost stężenia kortyzolu i katecholamin. Co więcej, depresja często wiąże się z niezdrowym stylem życia: nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich, paleniem tytoniu, zwiększonym spożywaniem alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, osłabioną aktywnością fizyczną i nieprawidłowym odżywianiem. Związek pomiędzy wsparciem społecznym a depresją jest szczególnie istotny, ponieważ wykazano, że niski poziom takiego wsparcia może prowadzić do rozwoju lub nasilenia depresji, natomiast duże wsparcie społeczne może stanowić czynnik chroniący przed negatywnymi skutkami depresji.

Celem przeprowadzonego przeglądu literatury było ustalenie zależności pomiędzy depresją, wsparciem społecznym i wynikami zdrowotnymi u pacjentów z chorobą serca. Przeszukano bazy PubMed oraz PsychINFO pod kątem badań opublikowanych w latach 2002-2012 i dotyczących wpływu niskiego wsparcia społecznego oraz depresji na rokowanie u pacjentów z chorobą serca. Zidentyfikowano pięć badań: trzy kohortowe badania prospektywne, jedno badanie kliniczno-kontrolne oraz jedno kliniczne badanie randomizowane. Wyniki wskazują, że niski poziom wsparcia społecznego/brak współmałżonka oraz występowanie depresji stanowią niezależne czynniki gorszego rokowania u chorych kardiologicznych. Ograniczeniem tych badań jest fakt, że w większości z nich nie skupiano się na jakości relacji społecznych czy małżeńskich, a jedynie na fakcie występowania lub nie występowania takiego wsparcia. Autorzy postulują, że tematyka taka winna stanowić obecnie priorytet badawczy, a w programach rehabilitacji kardiologicznej i prewencyjnych należy uwzględniać nie tylko ocenę leczenia depresji, ale również związki społeczne i rodzinne pacjentów.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski