Kardiologia, grudzień 2013

“An Apple (or Statin) a Day Will Keep the Doctor Away” – na łamach grudniowego świątecznego numeru Br Med J ukazał się ciekawy artykuł, utrzymany w świątecznym, pogodnym tonie, porównujący skuteczność leczenia statynami do spożywania jabłek w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych (Briggs AD, et al. A statin a day keeps the doctor away: comparative proverb assessment modelling study. BMJ 2013; DOI: 10.1136/bmj.f7267. Available at: http://www.bmj.com). Autorzy artykułu wyliczyli, że dodanie jabłka do codziennej diety Brytyjczyka zmniejszyłoby rocznie o 8,5 tys. liczbę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Odpowiada to redukcji zgonów w przypadku, gdyby wszyscy mieszkańcy Wielkiej Brytanii powyżej 50 roku życia zaczęli przyjmować w ramach prewencji pierwotnej 40 mg simwastatyny dziennie. Wprawdzie leczenie statyną 17 mln osób byłoby tańsze w porównaniu do spożywania jabłek (180 mln vs 260 mln funtów), to jednak obarczone znacznie większym ryzykiem działań niepożądanych. Trudno się nie zgodzić z wnioskiem Autorów, że warto jeść co najmniej 1 jabłko dziennie, zwłaszcza w Polsce, gdzie ich cena jest niższa niż w Wielkiej Brytanii.

W ostatnich latach nastąpił istotny postęp w zakresie zapobiegania i leczenia migotania komór i częstoskurczu komorowego – najczęstszego mechanizmu nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Natomiast niewiele zmieniło w zakresie rokowania w dwóch pozostałych mechanizmach NZK, jakimi są asystolia i czynność  elektryczna serca bez tętna (pulseless electrical activity – PEA). Wprawdzie nie ma jednoznacznej definicji i kryteriów PEA, to najczęściej przyjmuje się, że jest to brak skutecznej hemodynamicznie czynności serca pomimo zachowanej zorganizowanej czynności elektrycznej serca. PEA jest częstym mechanizmem wtórnego zatrzymania krążenia spowodowanego przyczyną pozasercową (zatrzymanie oddechu, krwotok…). Większość badań ostatnich lat poświęconych NZK wskazuje na wzrost odsetka procentowego tego mechanizmu w pozaszpitalnym NZK. Dlatego też National Heart, Lung, and Blood Institute powołał grupę roboczą, która na łamach Circulation przedstawiła raport podsumowujący stan wiedzy w zakresie patomechanizmu, epidemiologii, rozpoznawania, przebiegu klinicznego, postępowania oraz dalszych kierunków badań nad PEA (Myerburg RJ, et al. Pulseless Electric Activity. Definition, Causes, Mechanisms, Management, and Research Priorities for the Next Decade: Report From a National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop.Circulation. 2013;128:2532). Brak jednoznacznej definicji a także dobrego modelu eksperymentalnego (niedotlenienie, defibrylacja po długotrwałym migotaniu komór), ograniczone dane na temat zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, znaczenie układu przywspółczulnego, czynniki ryzyka (podeszły wiek, płeć – częściej u kobiet, przyjmujących beta-adrenolityki), rola interwencji farmakologicznej (leki inotropowe a zwłaszcza lewosimendan, trombolityki – podejrzenie zatoru tętnicy płucnej), sposób prowadzenia masażu pośredniego serca (większa skuteczność masażu mechanicznego) – to tylko niektóre z zagadnień, które zostały szczegółowo omówione w tym bardzo ciekawym artykule. Wyzwania na najbliższe lata, to: wprowadzenie klasyfikacji PEA uwzględniającej potencjalne mechanizmy patofizjologiczne i dane kliniczne, opracowanie nowego modelu eksperymentalnego, prowadzenie badań genetycznych nad biomarkerami dla poznania mechanizmów patofizjologicznych PEA, opracowanie metod monitorowania hemodynamicznego celem wyboru optymalnej farmakoterapii (lek naczynioskurczowy, rozkurczowy czy intotropowo dodatni) w PEA oraz wprowadzenie takich sposobów postępowania, jak np. mechaniczna resuscytacja, hipotermia oraz nowe leki.

Pod koniec grudnia amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (ACC/AHA) jednocześnie na łamach Circulation i JACC opublikowały nowe wytyczne dotyczące wymagań i oceny jakości dla wykonywania przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) (Nallamothu BK, et al. 2013 ACC/AHA/SCAI/AMA–Convened PCPI/NCQA 2013 Performance Measures for Adults Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Performance Measures, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, the American Medical Association-Convened Physician Consortium for Performance Improvement, and the National Committee for Quality Assurance. J Am Coll Cardiol. 2013:doi:10.1016/j.jacc.2013.12.003). Zalecenia podnoszą między innymi takie kwestie, jak skuteczność, bezpieczeństwo, kwalifikację do zabiegów i dane wymagające dokumentacji. Te ostatnie uwzględniają: wskazania do PCI, ocenę korzyści i ryzyka, możliwość przyjmowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, ocenę funkcji nerek i udokumentowanie ilości zastosowanego środka kontrastowego, leczenie po zabiegu PCI, skierowanie na rehabilitację kardiologiczną a także liczbę zabiegów PCI wykonanych w ciągu ostatnich 2 latach przez lekarza oraz w ośrodku. Ponadto zakłada się, że ośrodek powinien uczestniczyć w rejestrze regionalnym/krajowym PCI.

Polecam artykuł poświęcony nowym opcjom terapeutycznym w przewlekłej niewydolności serca, który ukazał się na łamach grudniowego numeru International Journal Cardiology u (Nakou ES, Vardas PE. New therapeutic options in heart failure. What’s on the horizon? An overview. International Journal of Cardiology 2013;170:95). Autorzy omawiają kolejno postęp, jaki dokonał się w zakresie farmakoterapii, urządzeń wspomagających funkcję serca/serca i płuc oraz inżynierii komórkowej. W farmakoterapii nowe opcje terapeutyczne, to: iwabradyna działająca poprzez zwolnienie częstości rytmu zatokowego; blokada neurohormonalna z użyciem antagonistów wazopresyny, sildenafilu, antagonistów endoteliny, inhibitorów wazopeptydazy i relaksyny; leków inotropowo dodatnich takich jak aktywatory miozyny sercowej, modulatory wiązania jonów wapnia z białkami, inhibitory Na+/K+ ATPazy oraz aktywatory SERCA2, leki mofyfikujące odczyn metaboliczny oraz ranolazyna. W ramach tego przeglądu warto zwrócić uwagę na relaksynę, której pozycja wzrosła po ogłoszeniu wyników badania RELAX-AHF. Doceniając znaczenie chorób współistniejących na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca Autorzy omawiają nowe strategie leczenia niedokrwistości, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, POChP i zespołu bezdechu sennego.

W tym samym numerze można znaleźć pracę, w której retrospektywnej analizie poddano podgrupę pacjentów z badania SHIFT z niewydolnością serca i POChP (Tavazzi L, et al. Clinical profiles and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An efficacy and safety analysis of SHIFT study. International Journal of Cardiology 2013;170:182). Co 7-10 pacjent z niewydolnością serca ma również POChP. Współistnienie POChP pogarsza rokowanie pacjentów z niewydolnością serca. Chorzy Ci rzadziej otrzymują beta-adrenolityk, zwłaszcza w zalecanej dawce. W efekcie trudniej jest uzyskać kontrolę częstości serca w porównaniu do chorych bez POChP. Z tego powodu wydają się idealnymi kandydatami do iwabradyny, jeśli pozostają na rytmie zatokowym. Ten ostatni warunek nie jest tak łatwy do spełnienia, ponieważ jest to grupa narażona na tachyarytmie nadkomorowe. Wracając do wyników subanalizy wykazano, że iwabradyna jest równie skuteczna w grupie chorych z POChP jak i bez POChP pod względem złożonego punktu końcowego obejmującego zgony  i hospitalizacje z powodu niewydolności serca oraz wszystkie hospitalizacje.

Na łamach JACC i Circulation została jednocześnie opublikowana deklaracja Komitetu Ekspertów reprezentującego Światową Organizację Zdrowia, amerykańskie i europejskie towarzystwa kardiologiczne oraz wielu innych towarzystw, mająca na celu zmniejszenie przedwczesnej umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych (Smith SC, et al. Moving From Political Declaration to Action on Reducing the Global Burden of Cardiovascular Diseases. A Statement From the Global Cardiovascular Disease Task force. J Am Coll Cardiol 2013;62:2151; Circulation 2013;128:2546). Deklaracja nawiązuje do wcześniejszego sprzed 2 lat Oświadczenia Szefów Państw na forum ONZ dotyczącego zwalczania chorób niezakaźnych. Autorzy adoptują podjęte wówczas zobowiązanie o charakterze politycznym do praktycznych działań mających na celu zmniejszenie przedwczesnych zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych o 25% do 2025 rok. W jaki sposób osiągnąć ten trudny cel? Dzięki zwalczaniu tradycyjnych czynników ryzyka: ograniczenie palenia papierosów o 30%, zmniejszenie spożycia soli/sodu o 30%, zmniejszenia występowania nadciśnienia tętniczego o 25%, zmniejszenia częstości braku aktywności fizycznej o 10%, nadmiernego spożycia alkoholu o 10% oraz zahamowanie wzrostu częstości występowania cukrzycy i otyłości. Do tego zakłada się dostępność do skutecznej farmakoterapii i podstawowych technologii na poziomie co najmniej 80% oraz stosowanie właściwej terapii przez co najmniej połowę osób, które są kandydatami do takiego leczenia. Kolejny krok, to opracowanie odpowiednich planów działania przez parlamenty poszczególnych Państw uwzględniające lokalną specyfikę, które zapewnią realizację szczytnego celu “25 na 25”.

Jakie ważne wydarzenia kardiologiczne czekają nas w 2014 roku ?

Po drugiej stronie Atlantyku w USA napewno wejście w życie reformy ubezpieczeń zdrowotnych, u nas (odpowiednio skromniej) jest zapowiedź zmian w opiece ambulatoryjnej – oby z pożytkiem dla pacjentów i bez uszczerbku dla kardiologów. W zakresie mega badań kardiologicznych powinny zostać ogłoszone od dawna oczekiwane wyniki badania IMPROVE-IT, w którym w grupie 18 tysięcy chorych z ostrym zespołem wieńcowym porównano skuteczność połączenia ezetimibu z simwastatyną. Do innych dużych badań, których wyniki badań poznamy należą: badanie ARRIVE, porównujące aspirynę100 mg dziennie vs placebo u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej oraz badanie VITAL z zastosowaniem witaminy D i kwasów omega-3. Istotne dla codziennej praktyki będą wyniki badania DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Study) oceniające wpływ 12 miesięcznego w stosunku do 30 miesięcznego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u chorych po stentowaniu wieńcowym. Rozczarowanie przyniosły opublikowane na początku stycznia wstępne wyniki badania SYMPLICITY HTN-3 – pierwsze duże randomizowane badanie z denerwacją nerkową u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym nie potwierdziło założonej skuteczności w redukcji ciśnienia tętniczego. W 2014 roku należy spodziewać się rozszerzenia wskazań do przezcewnikowej implantacja zastawki aortalnej w stenozie aortalnej.Oczywiście nie można zapomnieć o wytycznych, jakie zostaną ogłoszone przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2014 roku.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski