Psychiatria, listopad 2013

Dzisiejsze omówienie rozpoczynają dwa doniesienia dotyczące różnych uwarunkowań symptomatologii depresji. W pierwszym artykule opublikowanym w piśmie Psychiatria Danubina (2013, 25, 34) badacze słowaccy (Motovsky i Pecenak) podejmują zagadnienie charakterystyki psychopatologicznej epizodów depresyjnych w chorobie afektywnej jednobiegunowej (CHAJ) i chorobie afektywnej dwubiegunowej (CHAD). Coraz więcej danych wskazuje, że przebieg epizodów depresyjnych oraz rekomendacje leczenia, zwłaszcza stosowania leków przeciwdepresyjnych, są odmienne w obu chorobach, istnieją natomiast kontrowersje co do różnic w zakresie objawów klinicznych.

Celem omawianej pracy była ocena wybranych wskaźników psychopatologicznych z wykorzystaniem skali IDS-C (Inventory of Depressive Symptomatology) u 104 chorych z ciężkim epizodem depresji, w tym 52 chorych z CHAJ i 52 pacjentów z CHAD w wieku 18-95 lat hospitalizowanych w szpitalu uniwersyteckim w Trencinie. Do badań nie włączono chorych z epizodem depresyjnym z objawami psychotycznymi, z depresją wywołaną lekami lub schorzeniami somatycznymi oraz z patologiczną reakcją żałoby. Stwierdzono, że spowolnienie psychomotoryczne, depresyjna ocena własnej osoby (poczucie bezwartościowości, obwinianie się), wzrost łaknienia i masy ciała, uczucie ociężałości kończyn i utrata energii częściej występowały u pacjentów z CHAD. Natomiast u pacjentów z CHAJ częściej obserwowano bezsenność we wczesnych godzinach porannych (wczesne budzenie). Nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy nadmierną sennością oraz wrażliwością w związkach interpersonalnych, a którąkolwiek z postaci choroby.

W kontekście tym należy przytoczyć kilkakrotnie cytowane na tych łamach wyniki polskiego badania DEP-BI, w którym wykazano, że niektóre rodzaje depresji występują istotnie częściej w przebiegu CHAD niż CHAJ. Są to depresja psychotyczna, depresja atypowa, z hipersomnią i hiperfagią (częściowo potwierdza to wyniki omawianej pracy), depresja oporna na leki przeciwdepresyjne, depresja występująca przed 25 rokiem życia oraz u kobiet, depresja poporodowa (Rybakowski i wsp., Psychopathology 2007, 40, 153).

Na łamach pisma Biology of Sex Differences (2013, 4.8) ukazała się praca poglądowa badaczy amerykańskich (Nemeth i wsp.) dotycząca wpływu płci i chorób towarzyszących na przebieg zaburzeń depresyjnych. Ryzyko wystąpienia depresji jest dwukrotnie większe u kobiet co może mieć związek z czynnością hormonów płciowych. Wykazano również różnice zależne od płci w częstości występowania depresji współistniejącej z innymi chorobami, takimi jak padaczka, choroba Alzheimera, nowotwory i choroba niedokrwienna serca.

Ryzyko wystąpienia depresji w ciągu życia u chorego z padaczką wynosi do 55%, a mężczyźni są bardziej podatni na wystąpienie objawów depresji niż kobiety. Być może jest to związane z faktem, że kobiety zwykle mają drgawki o mniejszym nasileniu, co może wynikać z tego, że progesteron działa przeciwdrgawkowo, a testosteron może nasilać objawy padaczki.

Współwystępowanie depresji z chorobą Alzheimera (35-50% pacjentów) związane jest z obniżeniem jakości życia, zwiększonym deficytem funkcji poznawczych i krótszym czasem przeżycia. U chorych z otępieniem alzheimerowskim występuje zmniejszenie stężenia zarówno estrogenów, jak i androgenów, mających działanie neuroprotekcyjne. Przebycie epizodu depresji w większym stopniu zwiększa ryzyko późniejszego wystąpienia choroby Alzheimera u mężczyzn niż kobiet. W badaniu kanadyjskim stwierdzono, że kobiety mają dwukrotnie wyższe niż mężczyźni ryzyko rozwoju depresji podczas choroby nowotworowej. Niektóre badania wykazały zwiększone ryzyko depresji u pacjentek leczonych tamoksifenem, a więc wynikające z niedoboru estrogenów. Hormony płciowe wypływają również na rozwój depresji w chorobach układu krążenia, przy czym kobiety mają dwukrotnie większe ryzyko rozwoju depresji niż mężczyźni. U kobiet po menopauzie zwiększa się zarówno ryzyko chorób kardiologicznych, jak i depresji ze względu na niedobór estrogenów. Stężenie testosteronu jest niższe u mężczyzn z chorobami układu krążenia niż u mężczyzn zdrowych, co może stanowić czynnik ryzyka wystąpienia depresji.

​Od 20 lat gromadzone są dowody wskazujące, że stan zdrowia psychicznego u chorych po zawale serca, a w szczególności występowanie depresji, ma istotne znaczenie, jeżeli chodzi o długoterminowe rokowanie kardiologiczne. Temat ten często pojawiał się na tych łamach i podjęli go również badacze duńscy (Nielsen i wsp.) w artykule opublikowanym w British Journal of Psychiatry (2013, 3, e003045). Oceniali oni związek pomiędzy stanem zdrowia psychicznego u osób po pierwszym zawale serca, a nowymi incydentami sercowo-naczyniowymi lub zgonem z uwzględnieniem depresji i stanów lękowych  oraz czynników socjodemograficznych i behawioralnych. Było to kwestionariuszowe badanie kohortowe oparte na narodowym rejestrze duńskim obejmującym wszystkich chorych hospitalizowanych z powodu pierwszego zawału w centralnym regionie Danii w 2009 roku. Stan zdrowia psychicznego oceniano u chorych po zawale mięśnia sercowego w 3 miesiącu od incydentu, na podstawie punktacji Mental Component Summary (MCS) skali jakości życia SF-12.Pacjentów skategoryzowano na podstawie kwartyli stanu psychicznego, z których pierwszy oznaczał najniższy poziom zdrowia psychicznego. Za główny punkt końcowy badania przyjęto nowy incydent sercowo-naczyniowy (zawał serca, niewydolność serca, udar/ przemijające ataki niedokrwienne) oraz zgon (niezależnie od przyczyny).

Do programu włączono 880 osób, a w trakcie obserwacji obejmującej 1940 osobo-lat stwierdzono, że u 277 osób wystąpił punkt końcowy badania. Po 3 latach od oceny wyjściowej, zaobserwowano odwrotną zależność pomiędzy częstością rejestrowanych incydentów, a wyjściowym stanem zdrowia psychicznego. Dla pacjentów z kwartyla IV (najwyższy poziom zdrowia psychicznego) punkt końcowy wystąpił u 15%, dla kwartyla II u 29%, kwartyla III u 37%, osiągając nawet 47,5% dla osób z kwartyla I. Po uwzględnieniu wpływu wielu parametrów m.in. czynników socjodemograficznych, wieku, chorób współistniejących, aktywności fizycznej, ryzyko nadal było znacząco podwyższone we wszystkich kwartylach w porównaniu z kwartylem IV. Prawdopodobieństwo wystąpienia punktu końcowego u chorych z kwartyla III wzrastało o 87%%, z kwartyla II o 115%, a z kwartyla I o 126%. Tak więc badanie potwierdziło dotychczasowe dane, że zły stan zdrowia psychicznego u chorych po zawale serca jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych lub zgonu, niezależnie od innych czynników, takich jak zaawansowanie choroby serca oraz aktywność fizyczna.

Badacze z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Chojnacka i wsp.) opublikowali pracę na temat działania tianeptyny u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego (J Physiol Pharmacol 2013, 64, 177). W zespole tym dolegliwościom z przewodu pokarmowego często towarzyszą objawy lękowe i/lub depresyjne, a w patogenezie może odgrywać rolę przekaźnictwo serotonergiczne i melatonergiczne. Hamowanie zwrotnego wychwytu serotoniny zwiększa jej dostępność, co poprzez receptory 5HT3 i 5HT4 przyspiesza kinetykę przewodu pokarmowego, korzystnie oddziałując w zaparciach. Serotonina, będąc prekursorem melatoniny, może powodować wzrost dostępności melatoniny i jej działania antyoksydacyjnego, enteroprotekcyjnego, przeciwzapalnego i spazmolitycznego.

Tianeptyna zwiększa zwrotny wychwyt serotoniny co może powodować zmniejszenie jej dostępności w tkankach obwodowych i redukcję lokalnej syntezy melatoniny. W omawianej pracy tianeptynę stosowano w dawce 37,5 mg/dobę przez 8 tygodni u 100 pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego (50 z zaparciową oraz 50 z biegunkową postacią choroby). Tianeptyna nie wpływała istotnie na ilość produkowanej melatoniny mierzonej za pomocą wydzielania z moczem jej metabolitu: siarczanu 6-hydroksymelatoniny. Poprawę jakości życia u osób leczonych tianeptyną odnotowano zarówno w postaci zaparciowej i biegunkowej, odpowiednio u 76% i 63% leczonych. Redukcji uległy objawy psychiczne i somatyczne występujące w tej chorobie. Autorzy konkludują, że tianeptyna nie wpływa na przemianę melatoniny w organizmie, jednocześnie jest jednak lekiem oddziałującym korzystnie na objawy psychosomatyczne w zespole jelita nadwrażliwego.

Od lat pięćdziesiątych ubiegłego stulecia obserwuje się spadek odsetka osób palących w Australii i innych krajach rozwiniętych. Obecnie palenie tytoniu i niski odsetek rzucających nałóg w znacznej mierze dotyczy osób z powszechnie występującymi problemami zdrowia psychicznego, takimi jak: lęk, depresja, uzależnienie od alkoholu lub innych substancji oraz osób z niekorzystną sytuacją socjoekonomiczną (np. niskim dochodem czy słabym poziomem wykształcenia). Pomimo zbliżonego poziomu chęci zerwania z nałogiem, podejmowanych prób rzucenia palenia i podobnego dostępu do terapii wspomagających proces rzucania palenia, osoby z zaburzenia psychicznymi w porównaniu z innymi palaczami rzadziej zaprzestają palenia tytoniu, średnio palą dłużej i w rezultacie charakteryzują się wyższą chorobowością oraz śmiertelnością.

W pracy opublikowanej na łamach BMC Public Health (2013, 13, 462) badacze australijscy (Lawrence i wsp) na podstawie danych z Australijskiego Narodowego Badania Zdrowia Psychicznego i Dobrego Samopoczucia (ang. Australian National Survey of MentalHealth and Wellbeing) z roku 2007 analizowali relacje pomiędzy chorobą psychiczną, statusem socjoekonomicznym, a paleniem tytoniu i rzucaniem nałogu. Okazało się, że zarówno występowanie choroby psychicznej, jak i czynniki socjoekonomiczne były niezależnie od siebie związane z paleniem papierosów oraz niższym prawdopodobieństwem rzucenia palenia. Występowanie zaburzenia psychicznego w okresie 12 miesięcy poprzedzających badanie 2,5-krotnie zwiększało ryzyko palenia oraz zmniejszało o 1/4 prawdopodobieństwo rzucenia palenia. Tak więc, relacji pomiędzy paleniem tytoniu a występowaniem chorób psychicznych nie można wyjaśnić związkiem pomiędzy zaburzeniami psychicznym i sytuacją socjoekonomiczną chorego. Autorzy uważają, że praktyczne wykorzystanie wiedzy na ten temat mogłoby zwiększyć szanse powodzenia interwencji antynikotynowych w populacjach, które dotychczas najmniej skorzystały z takich działań.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski