Kardiologia, listopad 2013

Zmniejszenie masy ciała jest tak skuteczne, jak ablacja żył płucnych w migotaniu przedsionków (AF)? Redukcja masy ciała połączona ze ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego oraz pozostałych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego zmniejsza częstość i natężenie napadów migotania przedsionków (AF) ((Abed HS, et al.Effect of Weight Reduction and Cardiometabolic Risk Factor Management on Symptom Burden and Severity in Patients With Atrial FibrillationA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;310:2050).

To nie pierwsze doniesienie wskazujące na istotne znaczenie kontroli i leczenia zarówno czynników ryzyka, jak i chorób układu sercowo-naczyniowego w zapobieganiu AF. Otyłość, nadciśnienie tętnicze, bezdech senny i cukrzyca traktowane są od dawna, jako niezależne czynniki ryzyka. Oczywiście niemożliwe jest oddzielenie od siebie wymienionych powyżej czynników ryzyka. Spadek masy ciała zmniejsza zaburzenia gospodarki węglowodanowej oraz objawy zespołu bezdechu sennego.

W omawianym badaniu chorych z napadowym lub przetrwałym AF i nadwagą (wskaźnik masy ciała powyżej 27 kg/m) randomizowano do grupy interwencji, w której pacjenci mieli zaleconą dietę niskokaloryczną i aktywność fizyczną oraz do grupy kontrolnej. Trzeba przyznać, że Autorom badania udało się skutecznie nakłonić pacjentów z grupy interwencji do przestrzegania zaleceń. Po 15 miesiącach pacjenci z grupy interwencji ważyli o ponad 14 kg mniej, a pacjenci z grupy kontrolnej tylko 3.5 kg. To wynik niezwykły, jak na pacjentów z AF (P < .001). Opłacało się schudnąć, ponieważ po roku w 7-dniowym badaniu holterowskim ekg w grupie interwencji liczba napadów AF zmniejszyła się 6-krotnie (z ponad 3 do poniżej 1), a w grupie kontrolnej pozostała bez zmian. Łączny czas trwania AF w czasie rejestracji zmniejszył się z 1176 do 491 minut w grupie leczonej i wzrósł w grupie kontrolnej z 1394 do 1546 minut. Interesujące, że lepsza kontrola ciśnienia tętniczego i cukrzycy obserwowana w grupie interwencji została osiągnięta pomimo stosowania mniejszych dawek leków hipotensyjnych oraz insuliny w porównaniu do wartości wyjściowych. Odwrotnie w porównaniu do grupy kontrolnej, w której pacjenci wymagali zwiększenia dawek leków hipotensyjnych i insuliny. Wprawdzie badanie ma wiele ograniczeń takich jak mała liczba 150 chorych oraz otwarty charakter badania, to uzyskane wyniki są niezwykle zachęcające. Pozostaje pytanie, jak w codziennej praktyce uzyskać tak znaczące zmniejszenie masy ciała w dodatku u pacjentów z AF, arytmią, która ogranicza aktywność fizyczną. Czekamy na dalsze badania w tym wyjątkowo interesującym i ważnym temacie.

Najważniejszym wydarzeniem listopada był kongres American Heart Association, który odbył się w Dallas. Krótki okres, jaki upłynął od jubileuszowego kongresu kardiologii interwencyjnej TCT w San Francisco spowodował, że uczestniczyło w nim tylko 20 tysięcy osób. Mniej uczestników i mniej premier wyników megabadań klinicznych. Niewątpliwie do najbardziej „gorących informacji”, głównie dla Amerykanów należało przedstawienie od dawna oczekiwanych wspólnych wytycznych AHA, ACC i National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), dotyczących postępowania w zaburzeniach lipidowych, oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz postępowania w nadwadze i otyłości u dorosłych. Od amerykańskich zaleceń lipidowych ATP (Adult Treatment Panel) III minęła ponad dekada, a 9 lat od ich uzupełnienia (Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk inadults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013).

Jakie są zasadnicze zmiany w porównaniu do ATP 3 oraz wytycznych europejskich? Wytyczne odchodzą od zalecania docelowych wartości LDL cholesterolu: poniżej 100 mg/dl i 70 mg/dl w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. Według panelu ekspertów nie ma wystarczających dowodów, by zalecać konkretne wartości docelowe LDL cholesterolu. Sztywne trzymanie się docelowej wartości LDL cholesterol sprzyja nadmiernemu stosowaniu poza statynami innych leków hipolipemicznych, których wartość w poprawie rokowania pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi nie została jednoznacznie potwierdzona. Nowe wytyczne identyfikują cztery grupy pacjentów w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej, u których powinniśmy się skoncentrować na zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego: pacjenci z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy (1), osoby bez choroby sercowo-naczyniowej z LDL-cholesterolem >190 mg/dL, np. osoby z rodzinną hipercholesterolemią (2), pacjenci z cukrzycą w wieku 40 do 75 lat z LDL-cholesterolem pomiędzy 70 a 189 mg/dL i bez udowodnionej choroby sercowo-naczyniowej na tle miażdżycy (3),  osoby bez choroby sercowo-naczyniowej lub cukrzycy ze stężeniem LDL-cholesterolu pomiędzy 70 a 189 mg/dL i 10-letnim ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej na tle miażdżycy >7.5%. W zależności od ryzyka zalecana jest intensywność leczenia statyną w celu zmniejszenia stężenia LDL cholesterolu. Wytyczne zalecają u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową zastosowanie intensywnej terapii silną statyną: rosuwastatyną w dawce 20-40 mg lub atorwastatyną 80 mg w celu co najmniej 50% redukcji wyjściowego stężenia LDL cholesterolu. Dlapozostałych grup pacjentów pożądanym celem jest uzyskanie co najmniej 30% redukcji LDL cholesterolu. Warto zaznaczyć, że przyjęcie progu ryzyka 7.5% jest mniejsze w porównaniu do poprzednich wytycznych ATP III. Dodatkowo, należy włączać leczenie statyną, jeśli stężenie LDL cholesterolu jest powyżej 70 mg/dl. W efekcie należy się spodziewać, że znacznie więcej osób będzie miało wskazania do leczenia statyną. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wytyczne zalecają zastosowanie skal, opracowanych dla poszczególnych obszarów geograficznych (Framingham Heart Study – FHS, the Atherosclerosis Risk in Communities study – ARIC, the Coronary Artery Risk Development in Young Adults – CARDIA, the Cardiovascular Health Study – CHS). Podobnie, jak w zaleceniach europejskich, podkreślone jest z definicji wysokie ryzyko związane z wywiadem rodzinnym przedwczesnego wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej, hs-CRP >2 mg/L, obecnością zwapnień tętnic wieńcowych oraz wskaźnikiem kostkowo-ramiennym < 0.9.

W zaleceniach dotyczących zmiany stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego podkreślono znaczenie diety zbliżonej do diety śródziemnomorskiej i DASH z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasyconych, tłuszczów trans, soli oraz słodyczy i napojów słodzonych cukrem. Obok diety równie ważna jest intensywna lub umiarkowana, dostosowana do możliwości aktywność fizyczna, 3-4 razy tygodniowo trwająca około 40 minut (Eckel RH, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology American/Heart Association Task Force on Practice Guidelines).

W trakcie kongresu AHA ogłoszono wyniki ponad 20 badań (ENGAGE-AF TIMI-48, TOPCAT, EU-PACT, COAG, COMPARE, CORAL, OAH). W mega badaniu ENGAGE-AF TIMI-48 (21 tysięcy chorych z AF) kolejny trzeci ksaban – edoksaban (riwaroksaban, apiksaban) okazał się, co najmniej równie skuteczny, jak tradycyjna terapia warfaryną w prewencji udaru mózgu. Nie stwierdzono przewagi spironolaktonu nad placebo w niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową (TOPCAT – Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an  Aldosterone Antagonist). W badaniu CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) nie obserwowano przewagi stentowania tętnicy nerkowej połączonej z farmakoterapią hipotensyjną w porównaniu do farmakoterapii hipotensyjnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wykonywanie ablacji na terapeutycznej dawce warfaryny jest lepszą opcją niż leczenie pomostowe heparyną z odstawieniem warfaryny – mniejsze ryzyko incydentów mózgowych (badanie COMPARE – AFib Ablation on „Therapeutic Warfarin”). Zaskoczeniem były wyniki badania OAH (out-of-hospital), w którym zastosowanie przedszpitalnej hipotermii u chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia nie poprawiało rokowania.

Największą niespodzianką kongresu AHA było niewątpliwie badanie TACT z zastosowaniem terapii chelatowej (The Trial to Assess Chelation Therapy) (Escolar E, et al. The effect of an EDTA-based chelation regimen on patients with diabetes mellitus and prior myocardial infarction in Trial to Assess Chelation Therapy (TACT). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;DOI:10.1161/CIROUTCOMES.113.0000663). Do badania włączano pacjentów z cukrzycą w wieku powyżej 50 lat oraz przebytym zawałem serca. Leczenie polegało na 40-tu 3-godzinnych wlewach roztworu chelatującego (EDTA, kwas askorbinowy, chlorek magnezu, chlorek potasu, dwuwęglan sodu, grupa witamin B, prokainamid, heparyna). Ku zaskoczeniu obserwowano istotne zmniejszenie śmiertelności ogólnej, śmiertelności sercowo-naczyniowej, występowania zawału serca i udaru mózgu.  Należy podkreślić, że w grupie chorych bez cukrzycy nie stwierdzono korzyści z terapii chelatowej. Trudno wytłumaczyć dlaczego terapia chelatowa miałaby działać tak skutecznie w grupie pacjentów z cukrzycą. Potrzebna jest pomoc naszych przyjaciół diabetologów.

Przyzwyczajeni jesteśmy do paradygmatu wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego wraz ze wzrostem wartości hiperglikemii. Jednak coraz więcej danych wskazuje na obecność odwrotnej zależności pomiędzy hipoglikemią a ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej. Na łamach British Medical Journal ukazał się artykuł przeglądowy dotyczący zależności pomiędzy istotną hipoglikemią a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (Goto A, et al. Severe hypoglycaemia and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ 2013;347:4533). W badaniach obserwacyjnych wykazano pozytywną zależność pomiędzy istotną hipiglikemią, a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Niektórzy autorzy postulują, że może być ona przede wszystkim markerem skłonności do wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, ponieważ ryzyko hipoglikemii rośnie u pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (np. przewlekłą chorobą nerek, wątroby, terminalnym nowotworem czy spadkiem zdolności poznawczych). Te z kolei są czynnikami ryzyka niepomyślnego przebiegu cukrzycy. Z tego powodu w zaprezentowanej pracy autorzy uwzględnili również analizę tendencyjności (propensity). Dwóch niezależnych recenzentów przeszukało internetowe bazy danych w poszukiwaniu   badań kohortowych, które dotyczyły wpływu hipoglikemii na ryzyko zdarzeń sercowonaczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. W metaanalizie 6 badań o łącznej liczbie ponad 900 tysięcy pacjentów z czasem obserwacji od 1 do 5.6 roku. Częstość występowania istotnej hipoglikemii wahała się od 0.6 do 5.6%. Hipoglikemia była silnie związana z ryzykiem zdarzenia sercowo-naczyniowego (ryzyko względne 2.05, 95% przedział ufności [CI] 1.74 do 2.42; P<0.001).

Uzyskane wyniki tłumaczą dlaczego ścisła kontrola glikemii u chorych na cukrzycę nie przekłada się na poprawę rokowania. W praktyce taka strategia naraża pacjenta na incydenty hipoglikemii. Dlatego też aktualne wytyczne zalecają mniej restrykcyjną kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. Tak więc dążąc do osiągnięcia zindywidualizowanych docelowych wartości stężenia glukozy, należy zwracać uwagę na unikanie hipoglikemii (wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 55 mg/dl, niezależnie od występowania objawów klinicznych).

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski