Nadciśnienie, listopad 2013

Kilka publikacji w serwisie potwierdza zasadę znaną jako reguła LeLonde’a, że na nasze zdrowie największy wpływ ma styl życia. Marc Lelonde – z wykształcenia prawnik, będąc ministrem zdrowia Kanady w latach 70-tych, był inicjatorem powstania raportu określającego podstawowe czynniki wpływające na zdrowie publiczne. Według tego opracowania w 40% nasze zdrowie zależy od stylu życia, w 30% – czynników genetycznych, 20% – warunków w jakich żyjemy a jedynie w 10% od możliwości medycyny. Badania prowadzone nieomal pół wieku od słynnego raportu potwierdzają słuszność tej zasady. Zamieszczone w serwisie najnowsze analizy pochodzące z badania kobiet (WHI –Women’s Health Initiative) należy uznać za niezwykle ważne, ponieważ Autorzy wykazali, że sam brak aktywności jest  czynnikiem ryzyka, który znacząco wpływa na prawdopodobieństwo wystąpienia groźnych powikłań niezależnie od dodatkowo wykonywanego wysiłku fizycznego (JACC 2013; 61: 2346). Innymi słowy, kasjerka w supermarkecie znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka, nawet jeśli w czasie wolnym od pracy uprawia sport! Tym samym, uczeni po raz kolejny udowadniają, że praca szkodzi.

Ruch obok właściwej diety, niepalenia jest jednym z podstawowych elementów zdrowego stylu życia. Popularne powiedzenie głosi, że na zdrową starość pracuje się za młodu. Potwierdzają to badacze francuscy, którzy obserwowali przez 12 lat grupę sześćdziesięciolatków (BMJ 2013; 347: 4240). Autorzy analizowali związek stylu życia z ryzykiem wystąpienia niepełnosprawności, która oznacza trudności w wykonywaniu niezbędnych czynności codziennych lub innych, ważnych dla odpowiedniej jakości życia badanego.  Ryzyko niesprawności było znacząco zależne od stylu życia, zwłaszcza braku aktywności fizycznej, co wydaje się oczywiste, nawet bez prowadzenia badań naukowych.  Szacuje się, że w krajach Europy populacja niepełnosprawnych w grupie starszych wiekowo zwiększy się o 50% w ciągu najbliższych 25 lat stąd wysiłki aby temu stanowi zapobiec wydają się i zasadne i opłacalne, biorąc pod uwagę koszty opieki nad tymi osobami.

Wiadomo, że wiek biologiczny niejednokrotnie znacząco odbiega od metrykalnego. Wykorzystując najnowsze technologie pozwalające na jednoczasową analizę wielu metabolitów badacze brytyjscy poszukiwali biochemicznych wskaźników starzenia się (Int J Epidemiol 2013; 42: 1111). analizowanych związków Autorzy skupili się na glikozylotryptofanie (C-gly Trp), którego zawartość w surowicy wykazywała najsilniejszy związek z wiekiem metrykalnym. Czy C-glyp Trp jest „metabolitem starości”? Wyniki dotychczasowych badań nad tym związkiem wskazują na jego związek z czynnością nerek a upośledzenie przesączania kłębuszkowego stanowi powszechne zjawisko występujące w podeszłym wieku. Ponadto, Autorzy korzystali z próbek pochodzących głownie od kobiet (93% badanych) a wiemy, że proces starzenia się przebiega odmiennie u obu płci.

Przez wiele lat panował pogląd, że nadmierne spożycie tłuszczów leży u podłoża otyłości, a wysokie spożycie węglowodanów może nawet mieć działanie ochronne poprzez zastąpienie w diecie wysokoenergetycznych tłuszczów. W 2009 roku Amerykańskie Towarzystwo kardiologiczne zaleciło ograniczenie dobowego spożycia „czystego” cukru do 100 kcal dla kobiet i 150 kcal dla mężczyzn. Za szczególnie groźny cukier uznano fruktozę, która znajduje się w zagęszczonym syropie kukurydzianym, który powszechnie dodaje się do napojów gazowanych i słodyczy. David Ludwig– ekspert w badaniach nad otyłością, podważa pogląd o toksyczności fruktozy i jej znaczeniu dla epidemii otyłości (JAMA 2013; 310: 33). Autor w swoich rozważaniach nie zauważył, że fruktoza znajduje się w pokarmach, które mieszczą się kategorii żywności śmieciowej i  w ten sposób wielkość jej spożycia może wskazywać na osoby o niezdrowym stylu życia. Czyli jeśli nawet nie jest sprawcą to może być dobrym wskaźnikiem zagrożenia dla zdrowia.

Dla potwierdzenia swojej tezy prof.  Ludwig podkreśla, że owoce są istotnym źródłem fruktozy a badania epidemiologiczne wskazują, że ich wysokie spożycie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Bardzo ciekawe analizy opublikowane ostatnio wskazują, że dla prewencji pierwotnej chorób układu krążenia zjedzenie jednego jabłka dziennie ma podobną skuteczność co podanie statyny (BMJ 2013; DOI: 10.1136/bmj.f7267). Prawdopodobnie te dane nie przekonają autorów publikacji, którzy popierają ostatnie stanowisko amerykańskich towarzystw kardiologicznych zalecające szerokie stosowanie statyn (JAMA. 2013;310:1123-4). Krytycy nowych zaleceń podkreślają, że zgodnie z nimi 70% dorosłych mieszkańców USA powinno brać stale statyny. Wg ekspertów AHA, w prewencji pierwotnej, u chorych bez cukrzycy i chorób układu krążenia, statyny zaleca się osobom, których 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe wynosi co najmniej 7,5% a stężenie LDL-cholesterolu przekracza 70 mg/dl.

Pomysł na pigułkę wieloskładnikową (polypill) oryginalnie dotyczył prewencji pierwotnej chorób układu krążenia i według pomysłu twórców, tabletkę zawierającą 3 leki hipotensyjne, statynę, aspirynę i kwas foliowy powinni otrzymywać wszyscy, którzy ukończyli 55 rok życia. Ostatnio, pojawiła się propozycja aby stworzyć podobny preparat dla osób z niewydolnością serca (J Cardiac Fail 2013; 19: 540). Jako argumenty za pomysłodawcy podają konieczność stosowania politerapii u wszystkich pacjentów z tą chorobą. Od razu też odpowiadają na potencjalny zarzut o konieczności stopniowego zwiększania dawki beta-adrenolityku czy inhibitora ACE, co bardzo utrudni pigułka o ustalonej wielkości dawek. Autorzy podkreślają, że większość chorych i tak nie toleruje zalecanych dawek zatem „polypill” zawierająca małe dawki beta-adrenolityku oraz inhibitora ACE będzie mogła być stosowana przez znaczną grupę pacjentów z niewydolnością serca. Można mieć obawy, że takie uproszczenie terapii spowoduje, że wielu lekarzy nie podejmie starań aby stopniowo zwiększać dawki leków. Należy bowiem podkreślić, że w początkowym okresie terapii niewydolności serca, zwłaszcza przy włączaniu beta-adrenolityków, obserwuje się przejściowe nasilenie dolegliwości, które nie powinno być powodem do zaprzestania terapii.

Natomiast nie ma wątpliwości, że w znacznej grupie chorych z pacjentów z niewydolnością serca dodanie iwabradyny poprawia rokowanie. Praca Sargento i wsp (Clin Cardiol 2013 doi: 10.1002/dc.22183) dowodzi, że w trakcie terapii lekiem obserwuje się spadek stężenia NT-proBNP. Zatem jeśli chcemy ocenić czy nasz pacjent odniesie korzyść z terapii iwabradyną – należy zlecić kolejne oznaczenie NT-proBNP.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong