Psychiatria, październik 2013

Leki przeciwdepresyjne funkcjonują we współczesnej psychiatrii od niemal 60 lat, a ich przydatność w leczeniu depresji o różnej etiologii nie jest przez nikogo kwestionowana. Wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, głównie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny spowodowało zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów ubocznych związanych z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, takich jak niekorzystny wpływ na układ sercowo naczyniowy i działanie antycholinergiczne. Ponieważ jednak działanie leków przeciwdepresyjnych na układ serotonergiczny może wiązać się z hamowaniem czynności seksualnych, zagadnienie to w ostatnich dwóch dekadach zyskuje coraz większe zainteresowanie.

Podejmują je również dwaj badacze brytyjscy (David Baldwin i Thomas Foong) w artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2013, 202, 396). Wiadomo, że sama depresja wywiera niekorzystny wpływ na funkcje seksualne, zarówno na libido, jak i na reakcje organizmu w tym obszarze. Wśród leków przeciwdepresyjnych największe zaburzenia w zakresie czynności seksualnych powodują leki o działaniu serotonergicznym (SSRI i SNRI), natomiast szereg leków przeciwdepresyjnych, do których należą agomelatyna, bupropion, mirtazapina i moklobemid ma w tym względzie działanie minimalne, niekiedy nie różniące się od placebo. Autorzy uważają, że u chorych na depresję należy oceniać ich funkcjonowanie seksualne i podejmować odpowiednie interwencje przy wystąpieniu zaburzeń, takie jak zmniejszenie dawki, krótkotrwałe zaprzestanie podawania leku (drug holidays), zmianę na inny lek przeciwdepresyjny lub dodanie innych środków mających korzystny wpływ na czynności seksualne.

Podobne rekomendacje znajdują się w obszernym artykule badaczy włoskich (La Torre i wsp) dotyczącym wpływu leków przeciwdepresyjnych na funkcje seksualne, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów pisma Pharmacopsychiatry (2013, 46, 191).Autorzy Ci wskazują, że w kontrolowanych badaniach klinicznych dotyczących zaburzeń czynności seksualnych w przebiegu stosowania leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotonergicznym wykazano korzystne działanie dodania bupropionu (leku przeciwdepresyjnego o działaniu dopaminergicznym) oraz inhibitora fosfodiesterazy, sildenafilu.

W artykule redakcyjnym pisma „World Psychiatry” jego redaktor naczelny i były prezydent Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego, prof. Mario Maj omawia rozpoznawanie „dużej depresji” w ostatnim podręczniku DSM-5, w kontekście zależności między ustalonymi kryteriami diagnostycznymi a oceną kliniczną. Przypomina, że już autorzy DSM-3 (Spitzer i wsp.) stwierdzili, że kryteria diagnostyczne mają być traktowane raczej jako wskazówki niż sztywne reguły. We wstępie do DSM-4 mówi się, że wytyczne wymagają wnikliwej oceny oraz analizy znaczenia klinicznego i ciężkości stwierdzanych objawów. W DSM-4 uwzględniono różnicę między depresją a „normalną” reakcją na stratę. Natomiast w DSM-5 uważa się, że reakcja żałoby spełniająca kryteria zespołu depresyjnego może być za takowy uważana, jeżeli zostanie dokonana ocena kliniczna uwzględniająca indywidualne normy kulturowe. Autor stawia jednak pytanie czy zasadne jest, aby ocena kliniczna była nadrzędna w stosunku do wytycznych? Depresję rozpoznają często lekarze inni niż specjaliści psychiatrzy stąd nie wiadomo czy ich ocena będzie właściwa. Położenie nacisku na rolę klinicysty wiąże się z odpowiedzialnością lekarza w kontekście właściwej oceny reakcji na stres, co może mieć znaczenie zwłaszcza w populacjach dotkniętych kryzysem ekonomicznym. Zwiększenie roli interpretacji klinicznej może również powodować trudności w analizach epidemiologicznych.

​W piśmie Nursing Research and Practice (2013, ID469070) ukazał się artykuł autorek amerykańskich (Patricia Kinser i Debra Lyon) dotyczący związku depresji ze starzeniem się komórek organizmu pod wpływem stresu. Jednym z biomarkerów stosowanych do pomiarów starzenia się komórek pod wpływem stresu jest długość telomerów (końcowych części chromosomów mających działanie ochronne) występujących w leukocytach oraz aktywność enzymu telomerazy. Autorki przedstawiają wyniki jedenastu badań tego zagadnienia przeprowadzonych u chorych na depresję. W 8 na 11 prac wykazano, że chorzy na depresję mieli istotnie krótsze telomery w porównaniu z grupą kontrolną, co odpowiada przyśpieszeniu procesów starzenia o 2-10 lat. W jednym z badań wykazano również osłabienie aktywności telomerazy, co również sprzyja skróceniu się telomerów. Zdaniem autorek pracy wyniki te wskazują, że depresję można uważać za stan, w którym w wyniku kumulacji czynników stresowych następuje skrócenie telomerów i przyśpieszenie procesów starzenia się komórek. Stanowić to może istotny czynnik patogenetyczny tej choroby.

Badacze australijscy (Jacka i wsp.) na łamach pisma BMC Medicine (2012, 10, 149) przedstawiają propozycję prewencji chorób psychicznych na poziomie populacyjnym.Dotychczasowe informacje dotyczące najczęstszych schorzeń somatycznych takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy czy chorób nowotworowych wskazują na możliwość ograniczenia ich częstości za pomocą odpowiedniej diety, zwiększenia aktywności fizycznej czy redukcji palenia papierosów. Autorzy artykułu uważają, że modyfikacja stylu życia może ograniczyć również częstość występowania niektórych zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, zaburzenia lękowe czy choroba afektywna dwubiegunowa. Niektóre badania wskazują, że kobiety spożywające więcej warzyw, ryb, chudego mięsa i produktów pełnoziarnistych miały mniejszą częstość występowania depresji i zaburzeń lękowych w porównaniu z kobietami preferującymi dietę bogato tłuszczową. W badaniu SUN COHORT wykazano, że stosowanie diety śródziemnomorskiej zmniejszało ryzyko wystąpienia depresji w 4-letnim okresie obserwacji. Dieta prozdrowotna zmniejszała również ryzyko zachorowania na depresję w okresie młodzieńczym, jak również ryzyko wystąpienia depresji poporodowej. Jako mechanizmy zależności między dietą a zaburzeniami psychicznymi wskazuje się wpływ zdrowej diety na zwiększenie aktywności neurotrofin mózgowych, jak również „prozapalne” działanie złych nawyków żywieniowych, palenia papierosów oraz niskiej aktywności fizycznej.

W nawiązaniu do poprzedniego artykułu, w piśmie Yale Journal of Biology and Medicine (2013, 86, 127) Kaithlyn Rechenberg i Debbie Humphries omawiają możliwości zastosowania różnych interwencji żywieniowych (nutritional) w leczeniu depresji, ze szczególnym uwzględnieniem depresji występującej podczas ciąży i depresji poporodowej. Interwencje te mogą niekiedy zastąpić stosowanie środków farmakologicznych, które  niosą określone ryzyko dla płodu i noworodka. Należy tutaj stosowanie nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3, takich jak kwas dokozoheksanowy (DHA) i eikozopentanowy (EPA), jak również witaminy B12 i kwasu foliowego. W odniesieniu do pierwszych istnieją dowody na ich rolę w prawidłowym rozwoju dziecka, jak również na ich skuteczność w leczeniu depresji, w tym również potencjalizacji działania leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej. Praca na ten temat pochodząca z ośrodka poznańskiego została opublikowana w ubiegłym roku (Krawczyk i Rybakowski, Psychiatria Polska 2012, 46, 585). Natomiast witamina B12 i kwas foliowy powodują obniżenie poziomu homocysteiny, aminokwasu, którego zwiększone stężenie może mieć działanie depresjogenne. Wg rekomendacji WHO kobiety w ciąży winny spożywać więcej witaminy B12 (1,4µg/dobę vs 0,4µg/dobę u kobiet nie będących w ciąży) oraz o około 70% więcej kwasu foliowego.

Niniejsze omówienie chciałbym zakończyć artykułem z British Medical Journal (2013, 346, f2570), którym badacze amerykańscy (Gallo i wsp.) omawiają wpływ zastosowania dodatkowych interwencji u osób z depresją w starszym wieku, na ich umieralność. Badanie wykonano w 20 jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej i objęto nimi 1226 pacjentów powyżej 60 roku życia. Na zasadzie randomizacji wyróżniono grupę chorych na depresję, u których przez 2 lata (1999-2001) stosowano dodatkowe interwencje, takie jak psychoterapia czy monitorowanie stosowania leków przeciwdepresyjnych. Punktem końcowym badania była umieralność w roku 2008. Okazało się, że chorzy na depresję bez dodatkowych interwencji mieli 2-krotnie większe ryzyko zgonu w tym okresie, w porównaniu z osobami bez depresji. Natomiast u chorych na depresję, u których stosowano dodatkowe interwencje, ryzyko zgonu było o ¼ mniejsze w porównaniu z osobami bez depresji. Wg autorów, wyniki te wskazują na celowość energicznego leczenia depresji u osób w starszym wieku, również w kontekście ich późniejszej umieralności.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski