Kardiologia, październik 2013

Ponad 40% pacjentów, u których wykonano koronarografię w ramach diagnostyki choroby wieńcowej nie ma istotnych zmian w tętnicach wieńcowych. To dane zaczerpnięte z kanadyjskiej pracy, która ukazała się na łamach październikowego numeru American Heart Journal (Levitt K, Gui H, et al.Predictors of normal coronary arteries at coronary angiography. Am Heart J2013;166:694). Predyktorami prawidłowej koronarografii były nietypowe dolegliwości bólowe, brak wywiadu cukrzycy, dyslipidemii, palenia papierosów oraz choroby naczyń obwodowych. Silnym predyktorem prawidłowego wyniku badania była płeć żeńska. Ciekawe, że nieinwazyjne testy zostały wykonane u 71% pacjentów, z tego dodatnie były u 94% pacjentów z nieprawidłowym i u 88% z prawidłowym wynikiem koronarografii. A więc rozczarowanie do testów obciążeniowych, które w nadspodziewanie dużym odsetku dają wynik fałszywie dodatni.

Duże nadzieje wiążemy z tomografią komputerową (CT) tętnic wieńcowych, zwłaszcza uzupełnioną o ocenę perfuzji mięśnia sercowego. W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących stabilnej choroby wieńcowej podkreśla się, że CT tętnic wieńcowych należy rozważać, jako metodę alternatywną dla metod obrazowania obciążeniowego w celu wykluczania stabilnej choroby wieńcowej u pacjentów z niższym pośrednim prawdopodobieństwem choroby przed testem (15-65%). Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których uzyskano nierozstrzygający wynik elektrokardiograficznej próby wysiłkowej lub obciążeniowego badania obrazowego, lub u których występują przeciwwskazania do badania obciążeniowego. Przedstawiane badanie wskazuje na potrzebę poprawy kwalifikacji pacjentów do koronarografii,dzięki czemu można będzie uniknąć niepotrzebnego ryzyka powikłań i kosztów.

Potwierdzeniem wartości diagnostycznej CT tętnic wieńcowych jest praca holenderska, w której porównano tę metodę z powszechnie stosowaną elektrokardiograficzną próbą wysiłkową (Genders TSS, et al. Coronary computed tomography versus exercise testing in patients with stable chest pain: comparative effectiveness and costs. International Journal of Cardiology 2013;167:1268). Badanie wykazało o dziwo, że w analizie kosztowo-efektywnościowej nieinwazyjna koronarografia jest tańsza (o prawie 250 Euro) przy podobnej skuteczności, w porównaniu do próby wysiłkowej w populacji pacjentów z bólami w klatce piersiowej, u których prawdopodobieństwo choroby wieńcowej wynosi poniżej 70%. Warto dodać, że koszt testu wysiłkowego wyceniono na 106 Euro, a CT tętnic wieńcowych na 206 Euro.

Pod koniec października odbył się jubileuszowy 25 Kongres TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), największy na świecie kongres kardiologii intrwencyjnej, który tym razem gościł w San Francisco. Zmienia się oblicze kardiologii interwencyjnej. Prawie połowa sesji i transmitowanych zabiegów na żywo było poświęconych interwencjom pozawieńcowym (przezcewnikowa implantacja zastawek, zamykanie uszka lewego przedsionka, denerwacja nerkowa, stentowanie tętnic obwodowych itd…). Stenty uwalniające lek drugiej generacji (Endeavor Zotarolimus) pozwalają na bezpieczne skrócenie wymaganego czasu podawania podwójnej terapii przeciwpłytkowej po planowej PCI z 12 do 3 miesięcy (Feres F, et al. Optimized Duration of Clopidogrel Therapy Following Treatment With the Endeavor Zotarolimus – Eluting Stent in the Real World Clinical Practice – Optimize Trial). Z kolei w badaniu ARCTIC-INTERUPTION wykazano brak przewagi przedłużonej 18-miesięcznej nad 12-miesięczną podwójną terapią przeciwpłytkową po zabiegu stentowania tętnicy wieńcowej w zakresie incydentów wieńcowych. Jednocześnie podwójna terapia wiązała się ze wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych. W dwóch badaniach potwierdzono zgodność wyników nieinwazyjnego pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR-CT) na podstawie tomografii komputerowej z inwazyjnym pomiarem FFR (ADVISE II, HeartFlowNXT). To niewątpliwie ważne badania, które przyczynią się do popularyzacji FFR-CT.

Stentowanie pnia lewej tętnicy wieńcowej charakteryzuje wysoka skuteczność odległa, porównywalna z operacją CABG – to wyniki prezentowanego 10-letniego polskiego badania obserwacyjnego (Buszman PE, et al. Late Outcomes of Unprotected Left Main Stenting in Comparison With Surgical Revascularization – Ten-Year Clinical Follow up of the LEMANS trial).

Uzupełnienie angioplastyki wieńcowej (PCI) trombektomią w zawale serca bez uniesienia ST (NSTEMI) nie zmniejsza obszaru zawału oraz nie poprawia rokowania w 6-miesięcznej obserwacji (Thiele H, et al. Thrombus Aspiration in ThrOmbus Containing culpRiT Lesions in Non-ST-Elevation Myocardial Infarction – TATORT-NSTEMI). Warto przypomnieć, że w aktualnych wytycznych ESC jak również ACC/AHA, trombektomia ma rekomendację klasy IIa dla zawału serca z uniesieniem ST (STEMI), jakkolwiek na ostatnim kongresie ESC w Amsterdamie prezentowane było negatywne badanie TASTE z trombektomią w STEMI.

Migotanie przedsionków (AF) to arytmia z przyszłością. W 2060 roku w Unii Europejskiej nastąpi podwojenie liczby osób z AF w wieku powyżej 55 lat w porównania do roku 2010 (z 9 do 18 mln) (Krijthe BP, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. European Heart Journal 2013;34:2746).

W październikowym numerze European Heart Journal opublikowano dwa artykuły poświęcone epidemiologii chorób sercowo-naczyniowych w Europie (Nichols M, et al. Trends in age-specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades: 1980-2009. – Cardiovascular disease inEurope: epidemiological update. European Heart Journal 2013;34:3017). Optymistyczna wiadomość, to utrzymujący się korzystny trend spadku umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Głównie jest on wynikiem zmniejszenia umieralności w starszych grupach wiekowych. Zła wiadomość to utrzymywanie się wskaźników umieralności z powodu choroby wieńcowej na tym samym poziomie w młodszych grupach wiekowych. Może to świadczyć, że spadek ryzyka wynikający ze zmniejszenia częstości palenia papierosów jest znoszony przez wzrost częstości występowania cukrzycy i otyłości. Zwraca uwagę duże zróżnicowanie w zakresie wskaźników umieralności z powodu choroby wieńcowej i udaru mózgu oraz liczby procedur kardiologii zabiegowej i kardiochirurgicznych pomiędzy poszczególnymi krajami europejskimi. W ciągu ostatnich 3ch dekad nastąpiła redukcja umieralności z powodu choroby wieńcowej o ponad 50%. W obrębie krajów Unii Europejskiej najwyższy spadek wsród mężczyzn zanotowano w Danii (-72%), najmniejszy w Polsce i na Węgrzech (-7%). Tak więc walka z chorobą wieńcową jest daleka od zakończenia.

Średnia liczba tabletek, którą przyjmuje statystyczny chory z przewlekłą niewydolnością serca przekracza 12. Tę “garść tabletek” zaleca się pacjentowi w wieku około 75 lat z wieloma chorobami wspóistniejącymi i często z problemami komunikacyjnymi. Nie ma wątpliwości, że w tym przypadku najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za nieskuteczność farmakoterapii jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. Dlatego też duże nadzieję wiążemy z tabletką złożoną z wielu leków – “polypill”. Jej optymalny skład i dawki preparatów nadal są przedmiotem dyskusji. W Journal of Cardiac Failure ukazał się bardzo ciekawy (i do tego krótki) artykuł poglądowy poświęcony persektywom stosowania „polypill” w niewydolności serca (Vaduganathan M, et al. J Card Fail 2013;19:540). Wydaje się, że uproszczenie schematu leczenia powinno przynieść wymierne korzyści terapeutyczne w tej grupie chorych. Wymaga to potwierdzenia w badaniach randomizowanych. A więc czekamy na duże badanie kliniczne z “polypill” u chorych z niewydolnością serca.

Postęp w ostatnich dwóch dekadach w zakresie leczenia ostrych zespołów wieńcowych może działać “frustrująco” na badaczy zajmujących się leczeniem niewydolności serca. Udzieliło się to, na szczęście tylko częściowo, autorom artykułu poświęconego nowym perspektywom leczenia niewydolności serca, który ukazał w Basic Research Cardiology (Hasenfuß G, Heusch G. Novel Perspectives on Heart Failure. Basic Res Cardiol 2013;108:355). Konstatując brak nowych możliwości farmakoterapii w ostatnich 30 latach (poza antagonistami mineralokortykoidów i iwabradyną) uważają, że ten “zastój” jest wynikiem lekceważenia przez nas aspektów patofizjologicznych niewydolności serca. Autorzy opracowania nawiązują do znanej koncepcji pojmowania niewydolności serca, jako postępującego zespołu klinicznego z częstymi dekompensacjami prowadzącymi do hospitalizacji. Po każdej kolejnej hospitalizacji dochodzi do nasilenia uszkodzenia mięśnia sercowego, pomimo pozornej normalizacji obrazu klinicznego. Mechanizmy patofizjologiczne uruchomione podczas ostrej dekompensacji serca (deficit energetyczny, wzrost produkcji wolnych rodników, a przede wszystkim zaburzenia metabolizmu)poprzez złożone procesy regulacyjne i sygnalizacyjne przechodzą w fazę przetrwałą ze względu na epigenetyczne mechanizmy regulacji ekspresji genów. Jak te szkodliwe procesy zatrzymać lub przynajmniej ograniczyć? Poznanie mechanizmów patofizjologicznych to klucz do przyszłej bardziej skutecznej niż obecna terapii niewydolności serca. Czy jednym z leków przyszłej terapii, opartej na powyższych przesłankach, okaże się serelaksyna, rekombinowana ludzka relaksyna-2? Skłaniają do tego optymistyczne wyniki badania RELAX-AHF z zastosowaniem wazoaktywnego hormonu peptydowego u chorych z ostrą niewydolnością serca (Metra M, et al. Effects of serelaxin in subgroups of patients with acute heart failure: results from RELAX-AHF. Eur Heart J 2013;34:3117).

W październikowym numerze European Heart Journal ukazał się niezwykle ważny artykuł, podsumowujący stan wiedzy na temat wrodzonego zespołu długiego QT (LQTS) z przeznaczeniem dla lekarzy praktyków (Schwartz PJ, Ackerman MJ. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J 2013;34:3109). Autorzy, wybitni eksperci tematu, koncentrują się na aspektach praktycznych diagnostyki i leczenia LQTS, ponieważ w tym zakresie popełniane są liczne błędy, które mogą stanowić zagrożenie życia dla osób z LQTS. Wywiad zebrany od pacjenta (od zawrotów głowy po najbardziej typowe omdlenia zwłaszcza związane ze stresem w następstwie częstoskurczu wielokształtnego typu torsade de pointes), w tym wywiad rodzinny stanowią podstawę podejrzenia LQTS. Autorzy przytaczają skalę punktową “Schwartz”, mało popularną w Polsce, która może być przydatna w postawieniu rozpoznania. Skala obejmuje między innymi: skorygowany czas QT (QTc ≥480 ms – 3 pkt, 460–479 ms – 2 pkt, 450–459 ms – 1 pkt, jeśli mężczyźni), występowanie torsade de pointes (2 pkt), w wywiadzie utraty przytomności (2 pkt) i wywiad rodzinny LQTS (1 pkt). Łączna liczba punktów ≥ 3,5 sprawia, że rozpoznanie jest wysoce prawdopodobne. Autorzy zwracają uwagę na błędne rozpoznanie zespołu LQTS na podstawie rejestracji wydłużenia QTc w godzinach nocnych. Badania genetyczne powinny stanowić końcowy etap w diagnostyce LQTS. Warto pamiętać, że spośród beta-adrenolityków stosowanych od lat, w LQTS potwierdzoną skuteczność mają propranolol i nadolol. Podstawą leczenia zabiegowego jest implantacja kardiowertera-defibrylatora oraz rzadko stosowane operacyjne zniszczenie lewego zwoju gwiaździstego.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz