Nadciśnienie, październik 2013

​Nadciśnienie oporne jest obecnie częstym tematem doniesień naukowych, bez wątpienia związanym z pojawieniem się nowych możliwości instrumentalnego leczenia. Ulegając fascynacji nowoczesną technologią nie należy zapominać o powszechnie dostępnych sposobach terapii nadciśnienia tętniczego. Jedną z wiodących przyczyn oporności nadciśnienia na leczenie jest niewłaściwa terapia, którą często opisuje się jako „inercję terapeutyczną” czyli brak reakcji lekarza na brak sukcesu w obniżaniu ciśnienia. Badanie PEARL – omówione w bieżącym serwisie, dowodzi, że właściwe skojarzenie leków, w odpowiedniej dawce pozwala na kontrolę ciśnienia u osób, które wcześniej były leczone nieskutecznie (Clin Drug Investig 2013; 33: 469). Wyniki tego badania prowadzonego na Węgrzech w praktykach lekarzy rodzinnych wskazują na bardzo dobry efekt hipotensyjny gotowego połączenia amlodipina/peryndopryl. Co warte podkreślenia – skuteczność została potwierdzona pomiarami całodobowymi (ABPM) i wykazana także w grupie chorych z nadciśnieniem 3 stopnia (ciężkim). Badanie PEARL potwierdzając znaczący synergizm w działaniu hipotensyjnym kombinacji amlodipina/peryndopryl, znakomicie uzupełnia wyniki ASCOT BPLA, gdzie w „laboratoryjnych” warunkach kontrolowanego badania klinicznego wykazano, że takie połączenie zmniejsza ryzyko oporności nadciśnienia na leczenie w trakcie kilkuletniej obserwacji.

​Wiodącą przyczyną braku kontroli ciśnienia tętniczego pozostaje nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez chorego. Wprowadzenie w większości krajów Europy systemu „elektronicznej recepty”, która w naszym kraju ma działać w 2014 roku, pozwala na dokładną kontrolę realizacji recept. Przyjmuje się, że pacjent, który zrealizował receptę w aptece ma istotnie większe szanse, że przyjmie lekarstwo w porównaniu do chorego, który tego nie uczynił.  W oparciu o różnice pomiędzy planowanymi a rzeczywistymi wizytami w aptece oblicza się wskaźniki stopnia współpracy chorego, które odpowiadają liczbie przyjętych zaleconych leków. Badacze z Finlandii wykorzystując narodowe bazy danych ocenili ryzyko udaru w zależności od stopnia współpracy, którą podzielili na słabą (<30% przyjętych zaleconych leków), pośrednią (30–80%) oraz wysoką (>80%). Wyniki wskazują, że brak współpracy to nie tylko gorsza kontrola ciśnienia ale także 4-krotnie większe ryzyko powikłań w grupie o najgorszym wskaźniku współpracy (Eur Heart J. 2013;34:2933-9). Ciekawe, że pacjenci o słabej współpracy w pierwszym roku rozpoczęcia leczenia, mieli większe odległe ryzyko udaru aniżeli chorzy, których stopień współpracy był dobry przez cały okres terapii hipotensyjnej. Potwierdza się widoczny także w innych badaniach (np. UKPDS) efekt długotrwałego dziedzictwa skutecznej od samego początku terapii hipotensyjnej.

​Również w Finlandii powstała pierwsza praca, której wyniki wprowadziły znak równości pomiędzy cukrzycą a chorobą wieńcowa (N Engl J Med. 1998; 339:229). I w tym przypadku badacze wykorzystali dane gromadzone przez odpowiednika naszego NFZ, które wykazały, że 7-letnia częstość zawału serca u osób z cukrzycą i bez wcześniejszego rozpoznania choroby wieńcowej wyniosła 20,2% i była zbliżona do wystąpienia kolejnego zawału u osoby z wywiadem choroby wieńcowej (18,8%). Powyższa publikacja, która rozpoczęła erę kardiodiabetologii, opiera się na danych zbieranych w  czasie gdy nie stosowano powszechnie statyn, leków przeciwpłytkowych i preparatów hamujących układ renina-angiotensyna. W trakcie ostatniej dekady rokowanie pacjentów z cukrzycą uległo znacznej poprawie czego dowodzi publikacja zamieszczona w bieżącym serwisie (Diabetologia 2013; 56: 686). Współczesne dane dowodzą, że w chwili rozpoznania cukrzycy, ryzyko sercowo-naczyniowe zależy nie od glikemii ale współistniejących znanych czynników ryzyka. Autor opracowania podkreśla, że korzyści wynikające z redukcji ciśnienia tętniczego czy stężenia cholesterolu znacznie przewyższają efekty leczenia hipoglikemizującego. Przykładowo, obniżenie ciśnienia skurczowego o 4 mm Hg pozwala uniknąć 12 epizodów sercowo-naczyniowych u 200 chorych z cukrzycą leczonych przez 5 lat. Podobne wartości dla spadku cholesterolu LDL o 1mmol/l (40 mg/dl) wynoszą 7 a dla redukcji HbA1C o 0,9% – 3 powikłania, którym udało się zapobiec.

​O ile niektóre czynniki ryzyka można łatwo zmierzyć (patrz wyżej), o tyle trudności stwarza precyzyjne opisanie zdrowego stylu życia, zwłaszcza podanie jego liczbowego odpowiednika. Takiego trudu podjęli się lekarze z Holandii, którzy wykorzystali dane zebrane w trakcie badania ankietowego oceniającego styl życia  przekładając poszczególne jego składniki na skalę ilościową. Wyniki wskazują, że do znanych czynników (aktywność fizyczna, palenie tytoniu, dieta, kontrola spożycia alkoholu) należy dołożyć jeszcze odpowiednią długość snu (Eur J Prev Cardiol 2013). Wiadomo, że ranek bezpośrednio po obudzeniu to najbardziej niebezpieczna pora doby, w trakcie której ma miejsce najwięcej zgonów i powikłań sercowo-naczyniowych. Czy dłuższy sen pozwala nam ominąć tę groźny moment? Czy można przespać zagrożenie? Chyba nie do końca ponieważ wiele badań wskazuje, że sen powyżej 9 godzin na dobę wiąże się z gorszą jakością życia i ponad 2-krotnie większym ryzykiem sercowo-naczyniowym (Ann Neurol 2013;73:785–794).

​Posiadanie psa, który domaga się porannych spacerów może znacząco skrócić czas snu (obserwacje własne). Tymczasem dostępne dane wskazują, że zwierzę domowe może korzystnie wpływać na nasze zdrowie poprzez redukcję ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (Circulation 2013; 127: 2353). Dotychczas jedynie medycyna ludowa korzystała ze zwierząt domowych w terapii różnych schorzeń wykorzystując takie składniki jak psi smalec (reumatyzm) czy kocia skórka (choroby nerek, reumatyzm). Okazuje się jednak, że zdrowotnie działa wyłącznie żywe zwierzę i to tylko takie, które zmusza swojego właściciela do spacerów. Można na dowód potwierdzający powyższa teorię przytoczyć kolejną pracę z naszego serwisu – meta-analizę o korzyściach płynących z wysiłku fizycznego (Eur Heart J 2013; 34: 1790), z której wynika, że już 15 minut aktywności dziennie – czyli minimalny czas spaceru z psem, zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Co warte podkreślenia, wysiłek fizyczny jest lekiem, który nie ma górnej granicy okna terapeutycznego. Zwykle podkreśla się, że zasada powyższa nie dotyczy wyczynowych sportowców ale przeczą jej prezentowane w trakcie ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Amsterdamie badania kolarzy startujących w Tour de France. Okazuje się, że uczestnicy tej imprezy organizowanej od ponad 100 lat żyli dłużej niż ich rówieśnicy, którzy nie ściągają się na rowerze!

​Na koniec, po raz kolejny o statynach i ich plejotropowym działaniu. Po raz pierwszy w badaniu JUPITER wykazano, że stosowanie rosuwastatyny wiązało się ze zmniejszeniem liczby epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Powyższe dane znalazły potwierdzenie w badaniu obserwacyjnym obejmującym chorych po przebytym epizodzie zatorowości płucnej, u których terapia statyną wiązała się ze spadkiem liczby nawrotów choroby (Eur HeartJ 2013; 344:1800) Nie wydaje się, żeby efekt ten wynikał bezpośrednio z wpływu na profil lipidowy, jednak wykazuje on związek ze stosowaną dawką. Przy podawaniu leków przeciwkrzepliwych, terapia statyną powoduje dalszy spadek ryzyka zatorowości. Zwraca uwagę, że w grupie chorych nie otrzymujących statyn znajdowała się większa liczba chorych o dużym ryzyku nawrotu zakrzepicy (pacjenci z nowotworami, po zabiegach chirurgicznych). Chorzy leczeni statynami częściej także otrzymywali leki przeciwpłytkowe, a w jednym z publikowanych niedawno badań ( Ann Intern Med 2013;158: 800) aspiryna była równie skuteczna jak heparyna małocząsteczkowa w profilaktyce nawrotów zakrzepicy. Jedna rzecz nie budzi wątpliwości – stosowanie statyn nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz