Nadciśnienie, wrzesień 2013

We wrześniu za wiodący temat należałoby uznać oporna nadciśnienie tętnicze ponieważ odnosi się do niego treść dwóch cytowanych doniesień. W pierwszym, wykorzystując dane z rejestru REACH, znani eksperci komentują dane dotyczące rozpowszechnienia i terapii opornego nadciśnienia tętniczego (Eur Heart J. 2013;34:1175). Rejestr REACH (TheReduction of Atherothrombosis for Continued Health) jest międzynarodową inicjatywą, która gromadzi dane o pacjentach  o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, włączając zarówno osoby z licznymi czynnikami ryzyka, jak i chorych z klinicznymi powikłaniami na tle miażdżycy. W analizie danych uzyskanych od 53 530 osób z rejestru, nadciśnienie oporne zostało rozpoznane u 12,7% badanych, z istniejącym w chwili włączenia nadciśnieniem tętniczym. Dane z rejestru REACH nie pozwalają wnioskować o rzeczywistej częstości opornego nadciśnienia, ze względu na szczególną populację objętą rejestrem, brak danych o występowaniu wśród badanych wtórnego nadciśnienia tętniczego, rzekomej oporności czy odpowiednim schemacie terapii. W komentarzu Messerli i Bangalore podkreślają, że zainteresowanie opornym nadciśnieniem tętniczym pojawiło się z chwilą opracowania metod instrumentalnej terapii nadciśnienia tętniczego. Powyższe metody – intensywnie promowane przez producentów pomimo braku jednoznacznych danych z badań klinicznych, szereg ekspertów uważa za postępowanie z wyboru w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego.

W kolejnej cytowanej pracy o toczących się badaniach klinicznych (Hypertension 2013; 62: 3) wiele miejsca zajmuje omówienie prób klinicznych z denerwacją tętnic nerkowych czy elektrostymulacją baroreceptorów tętniczych. Bez wątpienia, badanie SIMPLICITY HTN 3, w którym stosuje się także placebo denerwacji, pozwoli na precyzyjną ocenę efektu hipotensyjnego tej metody. Niestety, żadne z badań nie odpowie na pytanie o odległe bezpieczeństwo procedury, zwłaszcza w odniesieniu do redukcji ryzyka powikłań klinicznych. Przy okazji omawiania problemów związanych z terapią nadciśnienia tętniczego warto odwołać się do wyników badania ASCOT BPLA. W tym badaniu rozpoczęcie terapii od połączenia amlodypina/peryndopryl znacząco zmniejszało ryzyko rozwoju opornego nadciśnienia niż gdy chory trafił do grupy leczonej skojarzeniem atenolol/diuretyk. W stosowanym w badaniu ASCOT schemacie terapii wielolekowej, dołączenie spirinolaktonu jako kolejnego preparatu wywierało podobny efekt hipotensyjny jak wykonanie zabiegu denerwacji. Autorzy cytowanego komentarza, podobnie jak inni eksperci podkreślają, że konieczna staje się zmiana definicji opornego nadciśnienia tętniczego, poczynając od zmiany nazwę na „nadciśnienie trudne do kontroli”.

​Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju oporności nadciśnienia tętniczego na leczenie ale także znacząco zwiększa ryzyko wszystkich powikłań sercowo-naczyniowych. Ostatnie wytyczne ESH/ESC poświęcają dużo miejsca zasadom terapii hipotensyjnej osób starszych. Opisuje je także artykuł zamieszczony w serwisie (Clinical Queries Nephrology 2013; 2: 71), którego Autorzy podkreślają znaczne zróżnicowanie tej grupy chorych w poszczególnych przedziałach wiekowych. Wytyczne stawiają granicę na wieku 80 lat, zalecając aby sprawne osoby poniżej tego wieku leczyć według ogólnych zasad. Wśród starszych – zwłaszcza z zespołem kruchości, decyzję o rozpoczęciu terapii pozostawiają lekarzowi. Warto zauważyć, że największa moc rekomendacji (IA) odnosi się do osób z ciśnieniem skurczowym >160 mm Hg, u których zaleca się obniżanie do wartości 140-150 mm Hg oraz preferencji diuretyków i antagonistów wapnia u chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym.

​Wiek znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia migotania przedsionków, ocenia się, że w populacji powyżej 80 roku życia ponad 10% osób doświadcza tej najczęstszej tachyarytmii. Ponieważ istotnym czynnikiem ryzyka jest także nadciśnienie tętnicze, zasadnym wydaje się pytanie o optymalny wybór terapii hipotensyjnej w celu prewencji nawrotów migotania. Autorzy omawianego w serwisie opracowania dokonali meta-analizy dostępnych badań prowadzonych w sposób kontrolowany, w których stosowano iACE lub sartany (Int J Clin Pract 2013; 67: 536). Z ich pracy wynika, że stosowanie leków blokujących RAS zmniejsza ryzyko nawrotu migotania o 50%! W swojej analizie autorzy nie różnicowali badań pod względem metody wykrywania napadu migotania, czy dotyczy to epizodów zgłaszanych przez chorych, stwierdzanych w trakcie okresowej wizyty czy też rejestrowanych w telemetrii i całodobowym zapisie ekg. W badaniach, które posługiwały się metodami pozwalającymi na wykrycie także bezobjawowych epizodów migotania (GISSI-AF) nie obserwowano różnić pomiędzy leczeniem aktywnym a placebo. Fakt ten zauważyli także eksperci w ostatnich wytycznych, które stawiają na równi blokadę RAS i beta-adrenolityki w prewencji napadów. Cytowana analiza nie uwzględnia roli antagonistów aldosteronu, podczas gdy dane z badań z użyciem eplerenonu (EMPHASIS-HF) czy polska praca ze spironolaktonem (SPI AF), wskazują na zmniejszenie częstości nawrotów migotania.

​Polski projekt NATPOL ma swojego odpowiednika w USA, jakim jest badanie NHANES  (National Health and Nutrition Examination Survey), rozpoczęte jeszcze w latach 70-tych. W ostatnim czasie badacze dokonali oceny  zmian w zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego  opierając się na analizie danych o rozpowszechnieniu czynników ryzyka w XXI wieku (JACC 2013; 61: 2249). Wyniki zapowiadają dalszy spadek ryzyka choroby wieńcowej co wiąże się z obserwowanym spadkiem wartości ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu i ograniczeniem palenia tytoniu. Czy podobne dane można uzyskać z badania NATPOL? Na pewno warto takie obliczenia przeprowadzić, tym bardziej, że dysponujemy danymi z kohorty z roku 2002. Na razie posiadamy analizy trendów zmian czynników ryzyka, które nie napawają optymizmem przewidując dalszy wzrost osób z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

​Wytyczne ESH/ESC 2013 zalecają rozważyć  podanie kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i upośledzoną funkcją nerek lub obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, przy prawidłowej kontroli  ciśnienia tętniczego. Powyższa rekomendacja została opatrzona niewielką mocą dowodu  (IIa/B). Za ostrożnością przy stosowaniu aspiryny w prewencji  pierwotnej przemawiają także negatywne wyniki badań w grupach wysokiego ryzyka: chorych z cukrzycą (POPADAD) i bezobjawową miażdżyca kończyn (AAAT). Autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu proponują algorytm, który ułatwi lekarzowi podjęcie decyzji (Clev Clin J Med. 2013; 80: 318). W swoich zaleceniach opierają się na ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego przy użyciu dostępnych algorytmów. Wg tych kalkulatorów, ryzyko choroby wieńcowej w perspektywie 10-letniej u „przeciętnego” pacjenta z badania POPADAD wynosiło 13% czyli mieścił się on w grupie wysokiego ryzyka W opinii Autorów cytowanego doniesienia powinien otrzymać aspirynę, również eksperci ESH/ESC są za włączeniem tego leku. Jednak wyniki badania nie wykazały korzyści z takiego postępowania. Komentator ma zawsze w takiej chwili wątpliwość co rozumieć pod pojęciem „rozważyć terapię”?  Pomyśleć na ten temat? Porozmawiać z pacjentem?

​Zaburzenia występujące w zespole metabolicznym wynikają z nadmiaru aktywnej metabolicznie tłuszczowej tkanki trzewnej, która pełni rolę narządu wewnętrznego wydzielania uwalniając czynniki prozapalne, prozakrzepowe i nasilające insulinooporność. Badania ostatnich lat dowodzą, że podobną role mogą pełnić także komórki tłuszczowe (adipocyty) gromadzące się w układzie krążenia – tkance osierdzia czy przydance naczyń. W serwisie cytujemy pracę, która wykazała, że terapia statynami zmniejsza zawartość nasierdziowej tkanki tłuszczowej u ludzi  (JACC 2013; 61: 1962) co może tłumaczyć niektóre wielokierunkowe efekty działania statyn.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong