Kardiologia, wrzesień 2013

Intensywistom ku przestrodze – „Tyle intensywnego leczenia ile jest konieczne”, to przesłanie interesującego artykułu, który ukazał się na łamach JAMA Internal Medicine z serii “less is more” (Kox M, Pickkers P. „Less Is More” in Critically ill Patients. JAMA Intern Med. 2013;173:1369). Autorzy przedstawiają wiele przykładów interwencji ratujących życie na oddziałach intensywnej opieki medycznej, które stosowane nieadekwatnie do stanu chorego prowadzą do niebezpiecznych powikłań, w tym również śmiertelnych (wentylacja mechaniczna, przetoczenia preparatów krwinek czerwonych, zbyt duże dawki amin katecholowych, zbyt długie podawanie antybiotyków,liberalne stosowanie leków o działaniu sedatywnym, ścisła kontrola glikemii).

Ostatnie lata nie są szczęśliwe dla digoksyny. Co chwila pojawiają się publikacje podważające jej wartość w leczeniu niewydolności serca oraz w kontroli częstości komór w migotaniu przedsionków. Tym razem w internetowym wydaniu wrześniowego numeru Circ Cardiovasc Qual Outcomes opublikowano wyniki badania kohortowego, które wskazują, że stosowanie digoksyny u chorych z przewlekłą skurczową niewydolnością serca zwiększa ryzyko zgonu o ponad 70%, bez wpływu na częstość hospitalizacji (Freeman JV, et al. Effectiveness and safety of digoxin among contemporary adults with incident systolic heart failure. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.111.000079.). Autorzy obserwowali przez średnio 2.5 roku prawie 3 tysiące pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną skurczową niewydolnością serca, z których 18% otrzymało digoksynę. Istotny wzrost ryzyka zgonu w grupie otrzymującej digoksyny był niezależny od wartości frakcji wyrzutowej lewej komory, etiologii niewydolności serca, migotania przedsionków, niewydolności nerek oraz stosowanego leczenia. Pacjenci kwalifikowani do digoksyny częściej mieli w wywiadzie migotanie przedsionków. Niestety w badaniu nie było analizy przyczyn zgonów, jednak na podstawie wcześniejszych obserwacji wydaje się że wzrost ryzyka zgonu w grupie digoksyny związany był ze wzrostem liczby zgonów nagłych. Pośrednim dowodem na to był brak wzrostu liczby hospitalizacji wśród pacjentów leczonych digoksyną. Znakomity kardiolog dr Lionel H Opie w zamieszczonym w tym samym numerze komentarzu o wymownym tytule “Digitalis, yesterday and today, but not for ever” podkreślił zmierzch digoksyny w erze powszechnego stosowania beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy u chorych ze skurczową niewydolnością serca. W aktualnych wytycznych dotyczących niewydolności serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego digoksyna jest lekiem drugiego wyboru, głównie przewidzianym dla pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków. Czy w kolejnych zaleceniach czeka digoksynę dalsza marginalizacja ?

W badaniu PREDIMED dieta śródziemnomorska wygrała pojedynek z dietą niskotłuszczową w zapobieganiu chorobom układu krążenia(Estruch R, et al; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279). Badanie objęło 7.5 tysiąca osób w wieku 55-80 lat, bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej. Nie było ograniczeń w odniesieniu do ilości spożywanych kalorii. Badanie zostało przedwcześnie zatrzymane ze względu na istotne zmniejszenie liczby zawałów serca i udarów mózgu w grupie diety śródziemnomorskiej w porównaniu do diety o małej zawartości tłuszczów. Ciekawe, że osoby na diecie niskotłuszczowej częściej były “złapane” na jej nieprzestrzeganiu. Dieta śródziemnomorska nie tylko jest smaczniejsza i bliższa nam, ale w dodatku zmniejsza ryzyko zawału i udaru.

Spojrzenie na migotanie przedsionków z perspektywy badań obserwacyjnych, tradycyjnej elektrokardiografii, elektrofizjologii oraz przede wszystkim terapii, w tym oczywiście ablacji – to niezwykle ciekawy artykuł przeglądowy Lukasa Kappenbergera, który ukazał się w jednym z wrześniowych numerów European Heart Journal (A new look at atrial fibrillation: lessons learned from drugs, pacing, and ablation therapies. European Heart J 2013;34:2739). W odniesieniu do tradycyjnej elektrokardiografii zastosowanie analizy czasowo-częstotliwościowej fal migotania przedsionków pozwala na odróżnienie postaci napadowej od przetrwałej. Trwają intensywne poszukiwania biochemicznych markerów procesów zapalnych i zwłóknieniowych w obrębie przedsionków (CRP, mRNA). W postępowaniu należy uwzględniać cztery aspekty: (1) zidentyfikowanie i leczenie czynników ryzyka AF, (2) ustalenie czynnika wywołującego oraz substratu arytmii, (3) ocena czasu trwania arytmii celem identyfikacji stadium choroby, w którym leczenie antyarytmiczne jest nieuzasadnione, (4)zastosowanie terapii ukierunkowanej na zapobieganie powikłaniom AF, takim jak niewydolność serca i zdarzenia zakrzepowo-zatorowych.Smutna konstatacja, to taka, że 30% pacjentów z AF nie wie, że ma arytmię, tylko połowa ze wskazaniami ma zalecone leczenie przeciwkrzepliwe, które w większości przypadków jest stosowane niewłaściwie. Jak poprawić naszą skuteczność w prewencji udarów mózgu u chorych z AF? Niewątpliwie należy aktywnie poszukiwać AF u osób z czynnikami ryzyka AF, w wieku podeszłym i po udarze mózgu. Nowe leki przeciwkrzepliwe to perspektywa bardziej skutecznej profilaktyki udaru mózgu. Rośnie rola rezonansu magnetycznego serca, jako metody pozwalającej na przewidzenie skuteczności zabiegu ablacji na podstawie oceny stopnia zwłóknienia lewego przedsionka. Dokonujący się postęp w poznaniu mechanizmów patofizjologicznych AF, możliwości bardziej precyzyjnej oceny zaawansowania choroby przedsionków oraz nowe metody terapii stwarzają realną szansę na zindywidualizowane podejście do wyboru leczenia, uwzględniającego analizę kosztowo-efektywnościową.

U około 10-15% pacjentów z AF nie stwierdza się choroby organicznej serca ani żadnej innej uchwytnej przyczyny arytmii. Zwykle wówczas rozpoznajemy izolowane AF (lone AF). Hans Kottkamp proponuje nową jednostkę chorobową dla tych chorych – “kardiomiopatia zwłóknieniowa przedsionków” (Kottkamp H. Human atrial fibrillation substrate: towards a specific fibrotic atrial cardiomyopathy. European Heart Journal 2013;34: 2731). Zwłóknienie w tych przypadkach należy traktować, jako przyczynę arytmii, a nie jako wynik AF (“AF begets AF”). Zaawansowanie zwłóknienia przedsionków może tłumaczyć dlaczego u jednych pacjentów dochodzi do utrwalenia się arytmii, a u innych AF ma przez lata charakter napadowy. Jak w codziennej praktyce określać stopień zwłóknienia przedsionków? – to wyzwanie przed, którym obecnie stoimy.

Ablacja zmniejsza ryzyko udaru mózgu u chorych z AF. To wniosek z badania, opublikowanego na łamach czasopisma Heart Rhytm(Bunch TJ, et al. Heart Rhythm 2013;10:1272). Do badania kohortowego zostało włączonych prawie 38 tysięcy pacjentów (ponad 4 tys. z AF poddanych było ablacji,  17 tys. z wywiadem AF bez ablacji i 17 tys. bez wywiadu arytmii stanowiących grupę kontrolną). Do każdego pacjenta po ablacji dobierano po 4 pacjentów z AF bez ablacji i 4 pacjentów bez wywiadu AF pod kątem tej samej płci i wieku. Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie udaru mózgu w trakcie 3 letniej obserwacji. Udar mózgu obserwowano istotnie rzadziej w grupie poddanej ablacji w porównaniu do grupy z AF bez leczenia ablacją (4.5% vs 6.3%, P<.0001). Częstość występowania udaru mózgu była na tym samym poziomie, jak u osób bez wywiadu AF. To niewątpliwie bardzo ważne badanie, które jako jedno z pierwszych udowadnia wcześniej już wysuwaną hipotezę, że ablacja może zmniejszać ryzyko udaru mózgu. W tym kontekście AF należałoby traktować nie jako marker, ale czynnik ryzyka udaru w odniesieniu do populacji osób w wieku poniżej 70 lat (średnia wieku pacjentów w badaniu wynosiła 65 lat). Wyniki prezentowanego badania uzasadniają możliwość zaniechanie leczenia przeciwkrzepliwego po kilku miesiącach od skutecznej ablacji w wybranej grupie pacjentów (bez nawrotu arytmii oraz z niskim ryzykiem w skali CHADS2-VASc).

Powołanie “okrągłego stołu”, jako niezależnego forum skupiającego przedstawicieli środowiska kardiologicznego oraz firm farmaceutycznych i sprzętowych celem wypracowania optymalnego modelu wprowadzania nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych proponuje Komajda I wsp. ((Komajda M, et al. Championing cardiovascular health innovation in Europe. European Heart Journal 2013;34:2630). Jakie jest uzasadnienie dla tej inicjatywy? Wszak, zwłaszcza wśród polityków, panuje przekonanie, że zagrożenie ze strony chorób sercowo-naczyniowych systematycznie zmniejsza się. Pośrednio przekonują o tym sukcesy kardiologii naprawczej.Tymczasem w rzeczywistości epidemia otyłości i cukrzycy przełoży się na wzrost zagrożenia chorobami układu krążenia. Starzenie się naszej populacji stawia nas przed problemem zmierzenia się z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków, których koszty leczenia w dobie postępu technologicznego stają się niewyobrażalne. Należy pamiętać, że choroby układu sercowo-naczynowego pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w Europie. Pomimo postępu, jaki dokonał się w ostatnich dekadach, to nadal choroby układu krążenia odpowiadają za prawie połowę wszystkich zgonów w Europie. Jednocześnie w ostatnich latach obserwujemy spadek zainteresowania i niechęć wśród decydentów i polityków do wprowadzania innowacji w zakresie kardiologii. W efekcie wzrost sprzedaży nie dotrzymuje kroku wydatkom inwestycyjnym, związanym z wprowadzaniem nowych cząsteczek i technologii. Liderzy czołowych firm farmaceutycznych,widząc kurczący się rynek europejski dla nowych leków innowacyjnych i sprzętu, zwracają swoją uwagę ku Ameryce, Japonii i przodującym krajom nowych rozwijających się rynków. Europa może stracić pozycję lidera w badaniach nad nowymi, innowacyjnymi technologiami.Dlatego też konieczne są działania na rzecz innowacji oraz kampanii edukacyjnych w zakresie profilaktyki chorób układu krążenia. Autorzy uważają za konieczne opracowanie i wprowadzenie systemu zachęt podatkowych i specjalnie sponsorowanych programów mających na celu wprowadzanie nowych leków i technologii w Europie.

Czy chorzy z niewydolnością serca w Europie są leczeni zgodnie z wytycznymi? Czy leczenie chorych z niewydolnością serca w Polsce różni się od innych krajów biorących udział w rejestrze? W European J Heart Fail ukazał się artykuł, przedstawiający wyniki europejskiego rejestru leczenia niewydolności serca (ESC Heart Failure Long-Term Registry: Maggioni AP, et al. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12 440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2013;15: 1173). To jeden z największych i najważniejszych rejestrów ESC. Warto podkreślić, że ośrodki polskie włączyły ponad 1 200 chorych (10%). U pacjentów z przewlekłą skurczową niewydolnością serca częstość stosowania inhibitorów konwertazy i beta-adrenolityków była zadowalająca na poziomie ponad 92%, podobnie jak antagonistów mineralokortykoidów (u prawie 70% pacjentów). Tylko 30% pacjentów przyjmowało wymagane przez wytyczne docelowe wartości podstawowych leków stosowanych w niewydolności serca. Jak wypada Polska na tle Europy? W Polsce niewiele ponad połowa pacjentów z niewydolnością serca (54%) ma powyżej 65 lat, natomiast w Europie, aż 65% pacjentów z niewydolnością serca jest w tej grupie wiekowej. Wyjściowo nasi pacjenci mieli wyższą wartość skurczową ciśnienia tętniczego (130 vs 125 mm Hg) oraz częstość serca (80 vs 72/min) w porównaniu do całej grupy. W zakresie farmakoterapii częściej stosujemy antagonistę aldosteronu, digoksynę. Rzadziej wszczepiamy kardiowerter-defibrylator pacjentom, którzy mają wskazania do tego typu terapii. Prof. Jarosław Drożdż, koordynator krajowy rejestru w Polsce, w podsumowaniu swojej prezentacji wyników rejestru na Kongresie PTK we Wrocławiu podkreślił, że pacjenci z niewydolnością serca w Polsce w porównaniu do pacjentów z całego rejestru Europejskiego mają bardziej zaawansowaną chorobę, pomimo młodego wieku,częściej są ponownie hospitalizowani. Wprawdzie stosowanie podstawowych grup leków jest poprawne, to jednak zbyt małe dawki leków czynią farmakoterapię nieoptymalną (HR 80/min) oraz zbyt rzadko implantowane są ICD.

Na łamach European Heart Journal ukazał się artykuł przeglądowy, podsumowujący stan wiedzy nad rolą wysiłku fizycznego w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego (Schuler G, et al. Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms, and new perspectives. Eur Heart J 2013;34:1790). Aktywność fizyczna, to najtańszy i jeden z najbardziej skutecznych leków kardiologicznych, pod warunkiem, że jest stosowany z rozwagą. Na dowód tej tezy Autorzy opracowania przedstawiają nie tylko wyniki badań epidemiologicznych i interwencyjnych, ale również dużo miejsca poświęcają biologicznym i molekularnym mechanizmom,które leżą u podłoża korzystnych efektów aktywności fizycznej. W prewencji pierwotnej aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego o ponad 30%. Aktywność fizyczna odgrywa też istotne znaczenie w prewencji wtórnej chorób układu krążenia, czego dowodem jest jej miejsce w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W ostatnio opublikowanych wytycznych poświęconych chorobie wieńcowej zaleca się pacjentom aerobowy trening wysiłkowy o umiarkowanej do znacznej aktywności, obejmujący 30-minutowe sesje co najmniej 3 razy w tygodniu. Molekularne mechanizmy odpowiedzialne za korzystne efekty wysiłku fizycznego to między innymi: wzrost produkcji tlenku azotu w ścianie naczynia, aktywacja enzymów usuwających metabolity tlenu oraz pobudzenie odnowy uszkodzonych komórek endotelium. Powyższe działania na poziomie komórkowym mogą spowolnić narastanie blaszek miażdżycowych, a nawet ich regresję, zwłaszcza w powiązaniu z dietą. Najważniejsze przesłanie artykułu jest takie, że minimum aktywności fizycznej to tylko 15 minut dziennie. Warto znaleźć czas.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski