Nadciśnienie, sierpień 2013

Po raz pierwszy w historii serwisu zamieszczamy artykuł, który ukazał się w polskim piśmie, a którego autorem jest prof. Roberto Ferrari, prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2008-2010 (Kardiol Pol 2013; 71: 1). Poza stwierdzeniem, że takie publikacje świadczą o rosnącym znaczeniu Kardiologii Polskiej – oficjalnego organu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, warto zwrócić uwagę na istotne treści zawarte w omawianym artykule. Prof. Ferrari  porównuje metody hamowania aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, podkreślając, że najwięcej dowodów na korzyści kliniczne w różnych chorobach układu krążenia wiąże się ze stosowaniem inhibitorów ACE a preparatem, który w badaniach wykazał najwięcej przewag jest perindopryl. Obie grupy omawianych leków – czyli iACE i sartany należy  traktować jako konkurentów, ponieważ mamy coraz liczniejsze dowody, że nie mogą być stosowane razem. „Podwójna blokada” nie sprawdziła się w nadciśnieniu tętniczym (badanie ONTARGET), u chorych z niewydolnością serca w niewielkim stopniu poprawia rokowanie kosztem wzrostu liczby powikłań nerkowych (Kuenzli i wsp. PLoS One. 2010; 5: e994). Nie ma także przekonujących danych o efekcie nefroprotekcyjnym u pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek. Badanie COOPERATE okazało się oszustwem naukowym a niedawno przerwano badanie NEPHRON VA za względu na stwierdzone ryzyko szybszej progresji do niewydolności nerek u pacjentów przyjmujących iACE z sartanem.

Niewydolność serca z zachowaną frakcją w wyrzutową („niewydolność rozkurczowa”) nadal stanowi zagadkę terapeutyczną. W żadnym z zakończonych badań klinicznych (CHARM-Preserve, I-PRESERVE) stosowane leczenie nie okazało się bardziej skuteczne niż placebo. Nawiązując do omawianej powyżej publikacji, w cytowanych badaniach chorzy przyjmowali sartany. Natomiast w jedynym jak dotychczas  badaniu z iACE (PEP-CHF) uczestniczyło 850 chorych z dysfunkcją rozkurczową, leczonych przez rok perindoprilem lub placebo. Terapia iACE wiązała się z istotną poprawą stanu czynnościowego chorych wg skali NYHA oraz mniejszą liczbą wszystkich powikłań związanych z niewydolnością serca (8.0% i 12.4%, odpowiednio perindopryl vs placebo; HR 0.69; 95% CI 0.47-1.01). Mała liczba chorych jest przyczyną, że powyższa różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Autorzy cytowanej w serwisie publikacji (Am J Med. 2013; 126: 401) wykorzystali dane z rejestru aby ocenić skuteczność iACE w leczeniu rozkurczowej niewydolności serca. Ich obserwacje są zgodne z wynikami badania PEP-CHF i wskazują na przydatność tej klasy leków w terapii, niestety brak w tej chwili toczących się czy planowanych badań, które mogłyby dostarczyć definitywnej odpowiedzi. Jedynym badaniem, które obecnie ma miejsce to TOPCAT, w którym uczestniczy prawie 3 500 pacjentów z niewydolnością rozkurczową otrzymujących spironolakton ( w dawce 15-45 mg) lub placebo. Wyniki tego badania nie pojawią się jednak wcześniej niż w 2014 roku.

Niewydolność serca jest przykładem choroby, w której poprawa objawów nie musi wiązać się z korzystnym rokowaniem. Digoksyna podawana pacjentom z niewydolnością skurczową w badaniu DIG zmniejszała ryzyko hospitalizacji wywołanej niewydolnością serca. Od czasu tego badania zmienił się istotnie standard terapii niewydolności serca i ostatnie dane z obserwacji chorych leczonych iACE i beta-adrenolitykami sugerują możliwość zwiększonego ryzyka zgonu u osób przyjmujących naparstnicę (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; doi:10.1161). Z kolei terapia beta-blokerami – lekami o udokumentowanej skuteczności, może wiązać się z nasileniem objawów niewydolności w początkowym okresie stosowania leku. Zatem droga na skróty oparta na badaniach skuteczności wykorzystujących tzw. zastępcze punkty końcowe może prowadzić na manowce, co opisują autorzy cytowanego w serwisie artykułu (JAMA Int Med. 2013; 173: 611). Warto przytoczyć  nieznane w momencie powstawania publikacji dane dotyczące skuteczności gliptyn. Ogłoszone niedawno wyniki badań z saksagliptyną (SAVOR TIMI 53) oraz alogliptyną (EXAMINE) dowodzą, że ich stosowanie nie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe.

Istnieje także wiele przykładów, że leki, które trafiły do kliniki poprzez korzystny wpływ na zastępcze punkty końcowe, ostatecznie mogą okazać się podstawowymi preparatami w zapobieganiu istotnym powikłaniom. Dowodem są preparaty obniżające ciśnienie tętnicze i statyny. Te ostatnie stosowano najpierw w prewencji pierwotnej u chorych ze znaczna hipercholesterolemią, obecnie podaje się je wszystkim chorym o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, co więcej wielu ekspertów uważa, że posiadają także dodatkowe korzystne działanie niezwiązane bezpośrednio z obniżaniem stężenia cholesterolu („działanie pleotropowe”). Oczywiście, nie oznacza to, że statyny stanowią panaceum na wszystkie dolegliwości, wiadomo, że posiadają także swoje działania niepożądane (ryzyko cukrzycy czy miopatii). W pewnych grupach chorych – np. ze skurczową niewydolnością serca (badanie CORONA), statyny nie wpływają na rokowanie pomimo faktu, że co najmniej połowa pacjentów miała uszkodzenie serca na tle niedokrwienia. Bóle mięśniowe (myopatia), zapalenie mięśni  (myositis) i ich uszkodzenie z uwolnieniem mioglobiny (rhabdomyolysis) należą do potencjalnie najgroźniejszych powikłań. Badania wykorzystujące dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko dolegliwości ze strony układu ruchu (JAMA Intern Med 2013; 173: 1) u pacjentów stosujących statyny. Grupa autorów – tropicieli powikłań po statynach, opublikowała także dane, które sugerują zwiększone ryzyko zaćmy (JAMA Ophthalmol. 2013. doi: 10.1001). Należy jednak stanowczo podkreślić – i taką informacje przekazać naszym chorym – że powyższe ryzyko jest niewielkie i znacząco mniejsze aniżeli korzyści, które przekładają się na dłuższe życie wolne od powikłań.

Statyny znajdują się na liście niedostatecznie wykorzystywanych leków, o których piszą autorzy kolejnego artykułu (Eur Heart J 2013; 34: 1262). Podając przykłady nadużywanych czy odwrotnie – niewykorzystanych procedur, autorzy odwołują się do wyników projektu PURE, który analizuje czynniki ryzyka w różnych strefach geograficznych i ekonomicznych naszego globu. Dane z badania PURE dowodzą, że dostępność do terapii stanowi istotny czynnik korzystania ze sprawdzonych, skutecznych interwencji. Przykładem może być paradoks związany z nadciśnieniem. W krajach bogatych obserwuje się zwiększoną zapadalność na nadciśnienie tętnicze przy malejącej śmiertelności z tego powodu, natomiast w regionach biednych także występuje epidemia nadciśnienia, które jednak jest obarczone dwukrotnie większą śmiertelnością.

Jedną z przyczyn tych różnic jest nie tylko dostępność do opieki medycznej ale także styl życia. Kraje biedne przyjmują złe wzorce z Zachodu, który z kolei stara się zmienić zachowania społeczne w stronę prozdrowotną. Czasami te racjonalne w założeniach wybory mogą okazać się szkodliwe. Glen D. Lawrence (Adv Nutr 2013; 4: 294) omawia skutki, niezwykle popularnych w latach 80-tych produktów o małej zawartości cholesterolu. Zdaniem wielu specjalistów od żywienia ich stosowanie wiąże się ze zwiększonym spożyciem węglowodanów, zwłaszcza szczególnie szkodliwej fruktozy zawartej w syropie kukurydzianym. Obecnie przeżywamy okres popularności diet zbliżonych do paleolitu (bez cukrów prostych), nie wiemy jednak czy mogą poprawić ryzyko sercowo-naczyniowe.

Tytoń – jeden z najgorszych nałogów jakie wybrali ludzie, powoduje szkody u palaczy i podanych biernie atmosferze dymu tytoniowego (JAMA 2013; 309: 1014). Istnieje wiele argumentów za rzuceniem palenia ale palacze często wahają się obawiając się wzrostu masy ciała po rozstaniu się z nałogiem. Ostatnie badania dowodzą, że nawet pomimo wzrostu masy ciała, obserwuje się znaczącą redukcję ryzyka. Warto zawsze podkreślać naszym chorym, że korzyści z rozstaniem się z nałogiem – spadek ryzyka zgonu sercowego, występuje natychmiast i dotyczy także biernych palaczy!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong