Psychiatria, sierpień 2013

Na łamach jednego z ostatnich numerów Canadian Medical Association Journal (2013, 185, 775) opublikowano zalecenia opracowane przez Canadian Task Force on Preventive Health Care dotyczące badań skriningowych w kierunku depresji u osób dorosłych. W populacji Kanady szacuje się, że jedna na 8 dorosłych osób doświadczy w ciągu życia epizodu depresji, a zapadalność roczna szacowana jest na 3%. Autorzy raportu starali się odpowiedzieć na pytanie czy wczesne wykrycie tej choroby w badaniach przesiewowych oraz podjęcie efektywnej terapii może ograniczyć społeczne konsekwencje depresji.Interesujące dane w tym zakresie pochodzą z badań przeprowadzonych na terenach wiejskich w Japonii i opublikowanych w latach 2007-2010, z których wynika, że skrining w kierunku depresji przeprowadzony u osób powyżej 65 roku życia doprowadził do zmniejszenia ilości samobójstw w tej populacji o 50%.

Natomiast w podsumowaniu pracy zespołu jego autorzy stwierdzają, że obecny stan wiedzy nie pozwala na rekomendowanie badań przesiewowych w kierunku depresji w populacji osób dorosłych o średnim ryzyku zachorowania. Co więcej, dotychczasowe wyniki badań klinicznych nie potwierdziły jednoznacznie skuteczności badań przesiewowych również w grupach osób o wysokim ryzyku zachorowania na depresję, tak więc i w tej grupie nie ma podstaw do rutynowego skriningu w kierunku depresji. Autorzy zalecają jednak czujność w odniesieniu do pacjentów przejawiających objawy, które mogą wskazywać na możliwość depresji, takie jak bezsenność, obniżony nastrój, anhedonia czy myśli samobójcze.Konieczne są natomiast odpowiednio zaprojektowane randomizowane próby kliniczne oceniające efektywność badań przesiewowych w kontekście odpowiednich wskaźników klinicznych, w porównaniu z grupą nie objętą takimi badaniami.

W pracy badaczy fińskich (Seppala i wsp.) opublikowanej w piśmie BMC Psychiatry (2013, 13, 145) oceniano związek między  poziomem witaminy B12 a objawami depresji w populacji 2806 osób (1328 mężczyzn i 1478 kobiet) w wieku 45-74 lat uczestniczących w fińskim programie zapobiegania cukrzycy w 2007 roku. W badanej grupie było 429 chorych z objawami depresji, w tym 138 osób z depresją z cechami melancholii. Średni poziom witaminy B12 w populacji bez depresji wynosił 331+176 pmol/l, u chorych z depresją niemelancholiczną 324+135 pmol/l, natomiast u chorych z depresją z cechami melancholii 292+112 pmol/l, co stanowi wartość istotnie niższą w porównaniu zarówno z depresją niemelancholiczną, jak i populacją osób zdrowych. Autorzy konkludują, że niski poziom witaminy B12 jest charakterystyczny dla depresji z cechami melancholii.

Witamina B12 oraz kwas foliowy mają związek z metabolizmem homocysteiny powodując obniżenie jej poziomu. Wiele badań wskazuje, że w depresji mamy do czynienia z podwyższonym poziomem homocysteiny z towarzyszącym obniżeniem poziomu kwasu foliowego i witaminy B12. Kwas foliowy stosowany jest w celu potencjalizacji działania leków przeciwdepresyjnych, a wyższe poziomy witaminy B12 są związane z lepszą skutecznością leków przeciwdepresyjnych. W badaniu ośrodka poznańskiego wykazano, że osoby z lekooporną depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, u których występuje korzystne działanie jednorazowego wlewu ketaminy mają istotnie wyższe stężenie witaminy B12 w porównaniu z osobami, u których działanie ketaminy jest słabsze (Permoda-Osip i wsp., Pharmacopsychiatry 2013, 46, 227).

W jednym z ostatnich numerów pisma Annales Pharmaceutiques Françaises (2013, 71, 143) Mendez-David i wsp. podsumowują dotychczasową wiedzę na temat neurogenezy w hipokampie dorosłego mózgu, w kontekście patogenezy i leczenia depresji. Hipokamp, obok odgrywania istotnej roli w procesach zapamiętywania, stanowi miejsce, w którym w dorosłym mózgu zachodzi proces neurogenezy. W procesie tym istotną rolę odgrywają czynniki neurotrofowe, głównie czynnik neurotrofowy pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor – BDNF). Związana z tym koncepcja depresji głosi, że zmniejszona produkcja nowych komórek granularnych w zakręcie zębatym hipokampa ma związek z patogenezą depresji, natomiast wzrost neurogenezy w hipokampie jest konieczny dla klinicznego efektu leków przeciwdepresyjnych. Dowodami na tę koncepcję mają być m.in. zmniejszona objętość hipokampa u chorych na depresję, zwiększona liczba progenitorów neuronalnych w zakręcie zębatym hipokampa stwierdzana post-mortem u osób otrzymujących leki przeciwdepresyjne. Kluczowym jest jednak pytanie czy stymulacja neurogenezy jest niezbędnym warunkiem efektu terapeutycznego leków przeciwdepresyjnych. W badaniach własnych autorów pracy taką zależność stwierdzono 10 lat temu w odniesieniu do imipraminy i fluoksetyny (Santarelli i wsp., Science 2003, 301, 805). Mechanizmy tego zjawiska pozostają jednak nadal niejasne. Jednym z nich jest prawdopodobnie hamowanie przez proces neurogenezy nadmiernej aktywności osi stresowej (podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej).

Aktualny stan wiedzy na temat związku między karmieniem piersią a depresjąpoporodową przedstawiają badaczki portugalskie (Figuereido i wsp.) w artykule w piśmie Journal de Pediatria (2013, 89, 332). Jak wiadomo, karmienie piersią związane jest z wieloma korzyściami zarówno dla dziecka (m.in. mniejsze ryzyko infekcji, lepszy rozwój funkcji poznawczych i motorycznych), jak i dla matki (m.in. mniejsze ryzyko raka piersi i jajnika, lepszy sen, niższe ciśnienie krwi), stąd często rekomendowane jest karmienie wyłącznie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia dziecka. Według autorek, wskaźniki karmienia piersią są wciąż zbyt niskie, a zwłaszcza dotyczy to matek z depresją występującą w ciąży lub po porodzie. Niektóre badania wskazują, że depresja poporodowa jest jednym z czynników mogących się przyczyniać do zaprzestania karmienia piersią, m.in. w związku ze stosowanymi lekami przeciwdepresyjnymi. Istnieją również dane sugerujące, że karmienie piersią może być czynnikiem protekcyjnym przed wystąpieniem depresji poporodowej.Prawdopodobnie dzieje się tak poprzez zmniejszenie stężenia kortyzolu, regulację rytmu sen-czuwanie oraz wzmocnienie związku emocjonalnego z dzieckiem, co z kolei wpływa na lepszą interakcję matka-dziecko i na lepszy sen samopoczucie dziecka. Dalsze badania wyjaśnić winny mechanizmy biologiczne i psychologiczne tego zjawiska.

Na łamach pisma Neuropsychiatric Disease and Treatment (2013, 9, 243) badacze włoscy (Fornaro i wsp.) przedstawiają zachęcające doświadczenia kliniczne dotyczące stosowania agomelatyny w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej typu II. Uprzednio, w dwóch pracach opublikowanych w 2007 (Calabrese i wsp.) oraz 2008 roku (Eppel) wykazano, że agomelatyna dodana do leku normotymicznego w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I może mieć działanie przeciwdepresyjne. W obecnej pracy agomelatynę  w dawce 25 mg podawanej przed snem dodawano do stosowanego leku normotymicznego (litu lub walproinianu) u 28 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu II (17 otrzymujących walproinian i 11 otrzymujących lit). Po 6 tygodniach poprawę po leczeniu wykazano u 18 pacjentów (64%), w tym u 12 (71%) otrzymujących walproinian oraz u 11 (55%) otrzymujących lit. W tym czasie z leczenia wypadło po 2 pacjentów w każdej grupie – w grupie walproinianu z powodu zawrotów głowy i hipomania, w grupie litu z powodu bezsenności i hipomanii. Po 36 tygodniach leczeniapoprawa wystąpiła u 24 pacjentów (86%), w tym u 14 (82%) otrzymujących walproinian oraz u 10 (91%) otrzymujących lit. Z leczenia wypadło dodatkowo 2 pacjentów, po jednym z każdej grupie z powodu hipomanii. Niezależnie od stosowanego leku normotymicznego po 36 tygodniach leczenia nastąpiła niewielka ale statystycznie znamienna redukcja masy ciała i poprawa jakości snu mierzona za pomocą Pittsburgh Sleep Quality Index. Autorzy konkludują, że agomelatyna, dodana do leku normotymicznego, jest przydatna w leczeniu ostrego epizodu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej typu II, wykazując dobrą skuteczność i tolerancję kliniczną.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski