Kardiologia, sierpień 2013

Tradycyjnie na przełomie sierpnia i września odbył się Europejski Kongres Kardiologiczny – największy kongres kardiologiczny na Świecie, ponad 30 tysięcy uczestników. Na podkreślenie zasługuje wysoka pozycja Polski: ponad 130 przyjętych prac, co dało nam 10 miejsce pod względem liczby przyjętych abstraktów.

Na kongresie zostały ogłoszone od dawna oczekiwane wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia stabilnej choroby wieńcowej oraz wytyczne dotyczące cukrzycy. Przypomnę, że wcześniej przed kilkoma miesiącami zostały opublikowane wytyczne poświęcone nadciśnieniu tętniczemu oraz zastosowania stymulacji, w tym stymulacji resynchronizującej w niewydolności serca. A więc kardiologia nie zwalnia i bezsprzecznie należy do najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny.

W nowych wytycznych poświęconych stabilnej chorobie wieńcowej w zakresie diagnostyki pierwszym krokiem jest ustalanie prawdopodobieństwa choroby wieńcowej. Podstawą nadal jest charakterystyka dolegliwości bólowych w klatce piersiowej (typowa dławica, atypowa dławica i dolegliwości pozasercowe – ponad 30-letnia klasyfikacja „Forrester Chest Pain Prediction”) oraz wiek i płeć pacjenta. Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej  określone na podstawie tych danych klasyfikowane jest, jako małe (< 15%), pośrednie (od 15 % do 85%) i duże (powyżej 85%). To warunkuje wybór dalszego postępowania diagnostycznego. Prawdopodobieństwo duże wymaga zwykle wykonania koronarografii, a pośrednie jest wskazaniem do wykonania nieinwazyjnego testu diagnostycznego.

W farmakoterapii nie ma zmian w zakresie leków pierwszego wyboru. Natomiast do leków drugiego wyboru zaliczono trzy preparaty: iwabradyna, nikorandil i ranolazyna. Wśród leków kolejnego wyboru znalazła się również trimetazydyna. W kwalifikacji do leczenia inwazyjnego liczy się nie samo zwężenie, ale jego konsekwencje – obszar objęty niedokrwieniem mięśnia sercowego. U pacjentów z chorobą wielonaczyniową o wyborze pomiędzy opcją rewaskularyzacji przezskórnej i pomostów aortalno-wieńcowych powinna decydować dyskusja w obrębie „kardiogrupy” ze szczególnym uwzględnieniem skali SYNTAX.

Do badań, których wyniki zwróciły największą uwagę, a więc mają szansę na zmianę naszego postępowania i mogą znaleźć miejsce w nowych edycjach wytycznych ESC należą: HOKUSAI-VTE, PRAMI, TASTE, ACCOAST, BIC-8, IN-TIME, ECHOCRT, DECAAF. Warto podkreślić, że równolegle z prezentacją tych badań na Kongresie ukazały się ich pełne publikacje na łamach NEJM lub European Heart Journal. W badaniu HOKUSAI-VTE wykazano, że edoxaban, doustny antykoagulant jest równie skuteczny i jednocześnie bardziej bezpieczny w porównaniu do warfaryny  u chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE). Warto podkreślić, że w podgrupie pacjentów z zatorowością płucną lek był, aż dwukrotnie bardziej skuteczny. Wyniki badania PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) wskazują, że u chorych ze świeżym zawałem serca optymalną strategią inwazyjną jest uzupełnienie otwarcia tętnicy dozawałowej o prewencyjne stentowanie tętnicy wieńcowej, w której stwierdza się istotne zwężenie. Przypomnę, że aktualne wytyczne w STEMI zalecają odłożenie zabiegu w zwężonym naczyniu pozazawałowym. Ponieważ badanie objęło 600 chorych jego wyniki wymagają potwierdzenia w większym badaniu. Takim jest toczące się badanie COMPLETE, w którym ma być włączonych ponad 4 tysiące chorych.

Równie zaskakujące wyniki, jak badanie PRAMI przyniosło szwedzkie badanie TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia), w którym nie obserwowano przewagi zalecanej przez wytyczne trombektomii poprzedzającej stentowanie tętnicy dozawałowej w zawale serca z uniesieniem ST w porównaniu do zabiegu PCI bez aspiracji skrzepliny. Wprawdzie śmiertelność 30-dniowa była podobna w obu grupach, to obserwowano tendencję zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu kolejnego zawału serca orazryzyka zakrzepicy w stencie. Nie można wykluczyć, że okres obserwacji w badaniu był zbyt krótki, żeby ujawniły się korzyści z trombektomii. Podsumowując po badaniu TASTE trombektomia nie powinna być stosowana rutynowo u wszystkich chorych ze skrzepliną w tętnicy wieńcowej. W badaniu ACCOAST (A Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary) stwierdzono że podanie prasugrelu przed koronarografią u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NS-ACS) nie było bardziej skuteczne od włączenia leku po koronarografii (w zależności od jej wyniku). W grupie  chorych, którzy otrzymali prasugrel obserwowano częściej występowanie powikłań krwotocznych co spowodowało przerwanie badania. Na ile w stosunku do pozostałych dwóch antagonistów receptora P2Y12 (tikagreloru i klopidogrelu) odnoszą się wyniki badania ACCOAST) ? To ważne pytanie, ponieważ związane jest z aktualnym miejscem tych leków w wytycznych NST-ACS. Jedno jest pewne, że z wyników badania mogą być zadowoleni kardiochirurdzy, którzy rzadziej będą operować pacjentów na „dwóch lekach przeciwpłytkowych”.

Kombinacja troponiny i kopeptyny (marker stresu hemodynamicznego) to według wyników badania BIC-8 (Biomarkers in Cardiology 8) wiarygodny zestaw biomarkerów, który pozwala na wyodrębnienie osób niskiego ryzyka wśród pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i pierwszym ujemnym wynikiem troponin. Pacjenci z dwoma ujemnymi markerami mogą bezpiecznie opuścić Izbę Przyjęć i udać się do domu. Czekamy na dalsze prace potwierdzające wyniki badania BIC-8. W badaniu IN-TIME (The Influence of Implant-Based Home Monitoring on the Clinical Management of Heart Failure Patients with an Impaired Left Ventricular Function) wykazano, że monitorowanie chorych z niewydolnością serca z wykorzystaniem informacji uzyskiwanych z implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów z funkcją stymulacji resynchonizującej (ICD-CRT i ICD) zwiększa skuteczność leczenia manifestujące się zmniejszeniem śmiertelności i ponownych hospitalizacji w trakcie rocznej obserwacji. W badaniu EchoCRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy) nie sprawdziła się kwalifikacja pacjentów z niewydolnością serca do stymulacji resynchronizującej na podstawie dyssynchronii skurczu komór w echokardiografii u chorych z prawidłowym czasem trwania zespołu QRS w ekg (< 130 ms). W grupie chorych, którym implantowano CRT obserwowano częstsze występowanie zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu do chorych z grupy kontrolnej. Tak więc po badaniu EchoCRT podstawą kwalifikacji pozostaje zapis ekg. Rzadka sytuacja kiedy standardowe ekg wygrywa rywalizację z echo. W badaniu DECAAF (Delayed Enhancement – MRI determinant of successful Catheter Ablation of Atrial Fibrillation) wykazano przydatność oceny zwłóknienia przedsionków na podstawie MRI serca w przewidywaniu wyników ablacji migotania przedsionków. Po 3 miesiącach od ablacji bez nawrotów AF było ponad 85% pacjentów ze zwłóknieniem przedsionków poniżej 10% i tylko 30% ze zwłóknieniem przekraczającym 30%.

Spośród wielu interesujących prac (obok przedstawionych powyżej „mega” badań) wybrałem trzy ciekawe doniesienia ze względu na aktualną tematykę oraz uzyskane wyniki. E-papieros nie wpływa szkodliwie na mikrokrążenie wieńcowe w przeciwieństwie do klasycznych papierosów (Farsalinos K, et al. Immediate effects of electronic cigarette use on coronary circulation and blood carboxyhemoglobin levels: comparison with cigarette smoking). W komentarzach podkreślano, że wprawdzie wyniki są korzystne dla E-papierosa to potrzebne są długoletnie obserwacje wpływu E-papierosa na ryzyko sercowo-naczyniowe. Ponadto należy pamiętać, że E-papieros nie jest przeznaczony dla każdego, a jedynie dla osób palących papierosy celem zmniejszenia ekspozycji na szkodliwe substancje. E-papieros emituje szkodliwe substancje w stężeniu 100-400 krotnie mniejszym  w porównaniu do papierosa. Bardziej ostrożni komentatorzy zwracali uwagę, że E-papieros utrwala odruch sięgania po papierosa i jako „bezpieczny papieros” może rozszerzyć liczbę osób, które po niego sięgną, a potem zwrócą się w kierunku klasycznych papierosów.

W badaniu, które objęło ponad 4 mln pacjentów pochodzących z rejestrów opieki zdrowotnej Danii wykazano, że niezależnie od obecności AF liczba typowych czynników ryzyka (zawał serca, choroba tętnic obwodowych, przebyty zator tętniczy, zwężenie tętnicy szyjnej, cukrzyca, niewydolność serca, ogólnoustrojowe zapalenie, przewlekła choroba nerek, żylna choroba zakrzepowo-zatorowej, padaczka, nadciśnienie tętnicze, alkoholizm i wiek > 75 lat) decyduje o ryzyku udaru mózgu (Benn Christiansen C, et al. Primary prevention of ischemic stroke: implication of multiple risk factors in patients with and without atrial fibrillation). Obecność co najmniej pięciu powyższych czynników ryzyka była związana z podobną częstością występowania udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z i bez AF w wywiadzie (8%/rok vs 7.3%/rok) W świetle powyższych wyników należałoby rozważyć w grupie chorych bez wywiadu AF włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.

Pochwałę sportów wytrzymałościowych przynosi badanie autorów francuskich, w którym stwierdzono, że kolarze biorący udział w powojennych wyścigach Tour de France żyli średnio o 6 lat dłużej w porównaniu do swoich rówieśników. Badanie spotkało się z bardzo dużym zainteresowaniem ze względu na popularność transportu rowerowego w Amsterdamie, jak i rosnącą liczbą osób przesiadających się z samochodów na rowery. Nie bez znaczenia jest fakt, że w tym roku obchodzona jest rocznica 100-lecia tego legendarnego wyścigu. Wyniki badania budzą zastrzeżenia chociażby biorąc pod uwagę selekcję do uprawiania kolarstwa osób z bardzo dobrym stanem zdrowia. Z drugiej strony autorzy podnoszą argument, że populacja zawodników biorących udział w Tour de France nie stroniła od używek (amfetamina, anaboliki i EPO), które równoważyły wyjściowo lepszy stan zdrowia. Zdaniem Xaviera Jouvena przedstawiającego wyniki przesłanie badania jest jednoznaczne: nie należy odradzać uprawiania sportu wyczynowego – korzyści przewyższają ryzyko (ponad 40% niższa śmiertelność). Osobiście nie byłbym, aż tak optymistyczny w opiniach mając w pamięci wcześniejsze badania wskazujące na większe ryzyko występowania AF i zwłóknienia przedsionków wśród zawodników uprawiających wyczynowo sport oraz powszechnie obserwowane podwyższenie troponiny po biegu u maratończyków. Bliższy jest mi wniosek z tego badania, że jeśli jesteś zdolny do udziału w Tour de France, to będziesz prawdopodobnie żył dłużej o 7 lat w stosunku do swojego rówieśnika.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski