Diabetologia, sierpień 2013

​W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Aquilante C.L.: „Sulfonylurea pharmacogenomics in type 2 diabetes: the influence of drug target and diabetes risk polymorphisms”, Export Rev Cardiovasc Ther, 2010, 8, 359-372.

2. Vaccaro O., Franzini L., Miccoli R., Cavalot F., Ardigo D., Boemi M., De Feo P.: “Feasibility and effectiveness in clinical practice of multifactorial intervention for the reduction of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care online July 17, 2013.

3. Jansen M.K., Bartz T.M., Djousse L., Kizer J.R., Zieman S.J., Grimm E.B., Siscovick D.S., Psaty B.M., Ix J.H., Mukamai K.J.: „Geneticall elevated fetuina-A levels, casting glucose levels, and risk of type 2 diabetes”, Diabetes Care, online June 25, 2013.

4. Constantino M.I., Molyneaux L., Limacher-Gisler F., Al.-Saeed A., Lou C., Wu T., Twigg S.M., Yue D.K., Wong J.: „Long-term complications and mortality in young-onset diabetes”, Diabetes Care, online July 11, 2013.

5. Ekinci E.I., Jerums G., Skene A., Crammer P., Power D., Cheong K.Y., Panagiootopoulos S., McNeil K., Baker S.T., Fioretto P., MacIsaac R.J.: „Renal structure in normoalbuminuric and albuminuric patients with type 2 diabetes and impaired renal function”, Diabetes Care, online July 8, 2013.

6. Nayak A.U., Nevill A.M., Bassett P., Singh B.M.: „Association of glycation gap with mortality and vascular complications in diabetes”, Diabetes Care, online July 8, 2013.

7. Beisswenger P.J., Howell S.K., Russell G.B., Miller M.E., Rich S.S., Mauer M.: “Early progression of diabetic nephropathy correlates with methylglyoxal-derived advanced glycation end products”, Diabetes Care, online June 18, 2013.

8. Boertien W.E., Riphagen J., Drion I., Alkhalf A., Bakker S.J.L., Groenier K.H., Struck J., de Jong P.E., Bilo H.J.G., Kleefstra N., Gansevoort R.T.: “Copeptin, a surrogate marker for arginine vasopressin, is associated with declining glomerular filtration in patients with diabetes mellitus (ZODIAC-33)”, Diabetologia, 2013, 56, 8, 1680-1688.

9. Elley C.R., Robinson T., Moyes S.A., Kenealy T., Collins J., Robinson E., Orr-Walker B., Drury P.L.: “Derivation and validation of a renal risk score for people with type 2 diabetes”, Diabetes Care, online June 25, 2013.

10. Abdelmoneim A., Eurich D., Gamble J., Johnson J., Seubert J., Qiu W., Simpson S.: “Risk of acute coronary events associated with glyburide compared to gluclazide use in patients with type 2 diabetes: a nested case-control study”, Diabetes, Obesity & Metabolism, online June 26, 2013.

 

Ad.1. Chorobowość z powodu  cukrzycy na świecie  rośnie w zastraszającym tempie. U osób dorosłych, cukrzyca typu 2 jest najczęstszą postacią tej choroby i dotyczy aż 90-95% wszystkich jej przypadków. Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się zmniejszonym wydzielanieminsuliny przez komórki β trzustki i zwiększoną insulinoopornością. Przewlekłe utrzymująca się hiperglikemia prowadzi do rozwoju powikłań, dotyczących zarówno małych jak i dużych naczyń krwionośnych. Celem leczenia cukrzycy typu 2 jest zapobieganie rozwojowi lub progresji późnych powikłań tej choroby.

Na podstawie istniejących danych dotyczących związku między kontrolą glikemii a zapobieganiem rozwojowi mikro- i makroangiopatii opracowano zalecenia postępowania u chorych na cukrzycę. Istnieje wiele niefarmakologicznych (dieta, wysiłek fizyczny, zmiana stylu życia) jak i farmakologicznych sposobów do osiągnięcia i utrzymania normoglikemii. Większość chorych na cukrzycę typu 2 wymaga zastosowania jednego lub większej ilości leków przeciwcukrzycowych. Obecnie na rynku dostępne są następujące grupy doustnychleków przeciwcukrzycowych: biguanidy, pochodne sulfonylomocznika, inhibitory alfa-glukozydazy, tiazolidynodiony, inhibitory DPP-4 i flozyny (dapagliflozyna).

 

Pochodne sulfonylomocznika stanowią jedną z grup doustnych leków przeciwcukrzycowych stosowanych w leczeniu cukrzycy od z górą 50 lat. Powszechnie uznaje się, że występuje międzyosobnicza zmienność w odpowiedzi na pochodne sulfonylomocznika. Zmienność ta może być m.in. uwarunkowana polimorfizmem genów biorących udział w mechanizmie działania pochodnych sulfonylomocznika. Pochodne sulfonylomocznika wiążą się z kanałami potasowymi zależnymi od ATP występującymi na powierzchni komórek β trzustki. Kanał KATP zbudowany jest z 4 podjednostek  SUR1 oraz z 4 podjednostek Kir6.2. Związanie pochodnej sulfonylomocznika z tym kanałem powoduje zwiększenie napływu  potasu do komórki β, jej depolaryzację i następnie otwarcie kanałów wapniowych. Wzrost stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego pobudza  wydzielanie insuliny. Pochodne sulfonylomocznika wiążą się do ATP-wrażliwych kanałów potasowych w komórkach β trzustki i stymulują wydzielanie insuliny, w sposób niezależny od glukozy. Dane z badań sugerują, że polimorfizmy genetyczne mogą przyczyniać się do stwierdzanej osobniczej zmienności efektywności odpowiedzi na pochodne sulfonylomocznika. Pochodne sulfonylomocznika obniżają poziom hemoglobiny glikowanej o 1-2%.

​Aquilante C.L. w pracy pt.: „Sulfonylurea pharmacogenomics in type 2 diabetes: the influence of drug target and diabetes risk polymorphisms” (Export Rev Cardiovasc Ther, 2010, 8, 359-372) za cel postawił sobie podsumowanie wiedzy  na temat polimorfizmów genetycznych przyczyniających się do zmian efektywności działania leków z tej grupy. W swoim badaniu wykazał, że odpowiedź farmakologiczna na zastosowanie pochodnych sulfonylomocznika u chorych na cukrzycę typu 2 wiąże się z występowaniem polimorfizmów następujących genów:

 

​1. ATP – binding cassette, subfamily C, member 8 (ABCC8)

​ABCC8 jest genem kodującym podjednostkę regulacyjną receptora sulfonylomocznika. Wykazano, że polimorfizmowi Ser1869Ala towarzyszy zmiana odpowiedzi na podaną pochodną sulfonylomocznika. W badaniach klinicznych dowiedziono,że u osób z obecnym allelem Ala po podaniu pochodnej sulfonylomocznika dochodzi do większego zmniejszenia glikemii na czczo i HbA1c aniżeli u homozygot typu dzikiego (Ser1869 Ser).

 

​2. KCNJ1

KCNJ11 koduje podjednostkę receptora sulfonylomocznika – Kir6.2. PolimorfizmowiKCNJ11 E23K towarzyszy osobnicza zmienności odpowiedzi na pochodne sulfonylomocznika oraz częściej pojawiające się działania niepożądane u pacjentów z cukrzycą typu 2.

KCNJ11 E23K i ABCC8 polimorfizmy Ser1369Ala są w silnej nierównowadze sprzężeń. Najnowsze dane wskazują, że haplotypowi K23/Ala1369 towarzyszy zwiększona wrażliwość na gliklazyd in vitro.

​3. TCF7L2

 

TCF7L2 jest czynnikiem transkrypcyjnym w szlaku sygnalizacji WNT. Jest genem ryzykarozwoju cukrzycy typu 2. Polimorfizmy w TCF7L2 są związane z różną odpowiedzią na leczenie pochodnymi sulfonylomocznika u chorych na cukrzycę typu 2.

​4. IRS-1

 

IRS-1 jest białkiem sygnałowym, które pośredniczy w działaniu metabolicznym
insuliny. Polimorfizm IRS-1 Gly972Arg jest związany ze zwiększonym
ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 oraz zwiększonym ryzykiem nieskuteczności wtórnejw trakcie leczenia pochodnymi sulfonylomocznika u chorych z cukrzycą typu 2.

 

Jak wynika z przedstawionych danych. farmakogenomika pochodnych sulfonylomocznika poczyniła pewne godne uwagi postępy w poznaniu znaczenia powyższych polimorfizmów. Niezbędne są jednak dalsze badania dla ustalenia, jak te genetyczne informacje mogą być wykorzystane do wyboru leczenia i dawkowania leków u chorych z cukrzycą typu 2.

 

Ad. 2. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę. Częstość ich występowania jest ponad dwukrotnie większa aniżeli u chorych bez cukrzycy. Dlatego też zapobieganie rozwojowi powikłań tego typu jest niezwykle istotne w tej grupie chorych. Ryzyko ich pojawienia się ulega istotnemu zmniejszeniu przy dobrym wyrównaniu ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych.

Autorzy Vaccaro O., Franzini L., Miccoli R., Cavalot F., Ardigo D., Boemi M., De Feo P. w artykule: “Feasibility and effectiveness in clinical practice of multifactorial intervention for the reduction of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes”, (Diabetes Care online July 17, 2013) analizowali efektywność intensywnej, wieloczynnikowej interwencji u chorych na cukrzycę typu 2 i jej wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Autorzy do badania włączyli 1461 chorych z typem 2 cukrzycy, u których nie występowały wyjściowo powikłania sercowo-naczyniowe. Badanych podzielono na dwie grupy: grupę dotychczas leczonych standardowo oraz grupę leczonych intensywnie, wieloczynnikowo.

 

Po dwóch latach obserwacji w grupie chorych leczonych intensywnie stwierdzono istotnie większe zmniejszenie BMI i HbA1c oraz LDL – cholesterolu i triglicerydów. Zwiększył się również poziom cholesterolu HDL. Autorzy wykazali, iż ilość chorych osiągających cel terapeutyczny w grupie leczonych intensywnie była znacząco wyższa niż w grupie leczonych standardowo (odpowiednio  HDL-cholesterol 93% i 82%, p=0,0005, triglicerydy 80% i 64%, p=0,0002, HbA1c 39% i 22%, p=0,0259. Nie wykazano natomiast istotnych różnic w osiąganiu celów pomiędzy badanymi grupami w odniesieniu do LDL-cholesterolu i nadciśnienia tętniczego.

 

Autorzy wnioskują zatem, że wieloczynnikowa, intensywna terapia chorych na cukrzycę typu 2 jest możliwa i bardziej efektywna niż terapia standardowa zarówno w kwestii wyrównania cukrzycy (HbA1c), jak i profilu sercowo-naczyniowego.

 

Ad. 3. Fetuina A jest syntetyzowana w wątrobie i odwracalnie wiąże się z kinazą tyrozynową receptora insulinowego w tkankach obwodowych. Poprzez to powoduje ona zahamowanie pobudzania dokomórkowego działania insuliny i prowadzi do wzrostu insulinooporności. Ponadto wykazano, że podwyższonemu stężeniu fetuiny A we krwi towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Stosunkowo mało wiemy na temat zależności pomiędzy fetuiną A, a cukrzycą typu 2. Ciekawe dla świata nauki jest powiązanie między wariantem genetycznym fetuina A, który powoduje wzrost stężenia fetuiny A, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.Wykazano mianowicie, że jednemu z genetycznych wariantów genu dla fetuiny A towarzyszy wzrost poziomu fetuiny A. Gen fetuiny A (AHSG) znajduje się na 3q17 i pozostaje w połączeniu z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2.

 

Autorzy Jansen M.K., Bartz T.M., Djousse L., Kizer J.R., Zieman S.J., Grimm E.B., Siscovick D.S., Psaty B.M., Ix J.H., Mukamai K.J. w pracy pt. „Geneticall elevated fetuina-A levels, casting glucose levels, and risk of type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, online June 25, 2013 badali związek pomiędzy wariantami genu fetuiny A (rs4917 I rs2248690), a stężeniem fetuiny, glikemią na czczo oraz z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy badaniem objęli 2813 osoby rasy kaukaskiej i 542 osoby rasy afroamerykańskiej w wieku ≥ 65 lat z lat 1992-1993.

Na podstawie obserwacji wykazali, że wariantom AHSG rs4917 i rs2248690 towarzyszy jednoczesny wzrost stężenia fetuiny A we krwi (p<0,0001). Nie wykazano związku pomiędzy w/w polimorfizmami, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy stwierdzili jednak, ze wyższemu poziomowi fetuiny A towarzyszy wzrost glikemii na czczo. Zmiany te nie są jednak istotne statystycznie.

 

Autorzy wnioskują, że w/w polimorfizmy AMSG (fetuina A) powodują zwiększenie poziomu fetuiny A we krwi. Jednakże pomimo tego ani glikemia na czczo, ani ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 nie było wyższe. Sugeruje to, iż związek pomiędzy fetuiną A, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 nie jest do końca poznany.

 

Ad. 4. Cukrzyca typu 2 u młodzieży to nowy, poważny problem. Wzrasta ilość młodych osób dorosłych (młodzieży), u których dochodzi do rozwoju tego schorzenia. Ponieważ przed osobami w tym wieku pozostaje wiele lat życia ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy jest u nich większe. W badaniu TODAY potwierdzono tą tezę częściowo.

 

Autorzy Constantino M.I., Molyneaux L., Limacher-Gisler F., Al.-Saeed A., Lou C., Wu T., Twigg S.M., Yue D.K., Wong J. w pracy: „Long-term complications and mortality in young-onset diabetes” (Diabetes Care, online July 11, 2013) za cel postawili sobie zbadanie, jakie jest ryzyko rozwoju późnych powikłań oraz jaka jest przeżywalność chorych na cukrzycę typu 2, u których choroba rozwinęła się w młodym wieku w stosunku do chorych którzy w tym samym wieku rozwinęli cukrzycę typu 1.

 

Autorzy badaniem objęli 354 chorych z cukrzycą typu 2 rozwiniętą w wieku 15 – 30 lat oraz 470 chorych z cukrzycą typu 1 rozwiniętą w tym samym wieku. Średni czas obserwacji chorych z typem 2 wynosił 21,4 lata, zaś z typem 23,4 lata. Ryzyko zgonu było wyższe u chorych na cukrzycę typu 2 w stosunku do chorych z cukrzycą typu 1 (odpowiednio 11% i 6,8%, p=0,03). Ryzyko zgonu u chorych z typem 2 było dwukrotnie wyższe (95% CI, 1,2-3,2, p=0,003). Zgony u chorych na cukrzycę typu 2, co ciekawe, występowały po krótszym czasie trwania choroby niż u osób z typem 1 (odpowiednio po 26,9 latach i 36,5 latach, p=0,01).Chorzy na cukrzycę typu 2 znacznie częściej umierali z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. (odpowiednio 50% i 30%, p<0,05). U chorych z typem 2 większa była także częstość występowania albuminurii oraz gorzej rokujących surogatów powikłań sercowo-naczyniowych.

 

Autorzy doszli do wniosku, że cukrzyca typu 2 rozwinięta u młodych dorosłych (w wieku 15 – 30 lat) wiąże się z większą śmiertelnością i większym ryzykiem rozwoju późnych powikłań, w tym powikłań sercowo-naczyniowych aniżeli cukrzyca typu 1 rozwinięta w tym samym okresie życia.

 

​Ad. 5. U osób z cukrzycową chorobą nerek, w początkowym stadium nefropatii cukrzycowej dochodzi do wzrostu wydalania albumin z moczem. Jest to zapowiedzią zmniejszenia się filtracji kłębuszkowej (GFR). Dochodzi do niej przy pojawieniu ię makroalbuminurii. U części chorych i to zarówno na cukrzycę typu 1 jak i typu 2 spadkowi GFR nie towarzyszy wzrost wydalania albumin z moczem. Dotyczy to około 25% chorych na cukrzycę typu 1 i 2. U chorych na cukrzycę typu 1 obraz kłębuszków nerkowych wykazuje zwykle typowe zmiany. U chorych na cukrzycę typu 2 zmiany są znacznie bardziej heterotropowe. Zgodnie z opinią Fioretto u chorych na cukrzycę typu 2 z albuminurią 20 – 200 mg/min zmiany w nerkach mogą być nieobecne, mogą dotyczyć kłębuszków nerkowych oraz mogą dotyczyć śródbłonka, cewek i naczyń i tylko w niewielkim stopniu kłębuszków nerkowych. Autorzy Ekinci E.I., Jerums G., Skene A., Crammer P., Power D., Cheong K.Y., Panagiootopoulos S., McNeil K., Baker S.T., Fioretto P., MacIsaac R.J.w pracy pt.: „Renal structure in normoalbuminuric and albuminuric patients with type 2 diabetes and impaired renal function” (Diabetes Care, online July 8, 2013) postanowili porównać zmiany w nerkach poprzez badanie bioptyczne chorych na cukrzycę typu 2 z GFR < 60 ml/min, którym towarzyszy normo-, mikro- i lub makroalbuminuria.

 

​Do badania włączono 8 chorych z normoalbuminurią, 6 z mikroalbuminurią oraz 17 z makroalbuminurią. Średni GFR badanych wynosił 35 ml/min. Autorzy zmiany typowe w kłębuszkach obserwowali u 22 na 33 chorych z mikro- lub makroalbuminurią. Zmiany w śródmiąższu  obserwowali jedynie u 1 osoby na 23 z mikro- lub z makroalbuminurią oraz u 3 na 8 chorych z normoalbuminurią. Powierzchnia przestrzeni mezangialnych wzrastała progresywnie w stosunku do kontroli u chorych na cukrzycę typu 2 z normo-, mikro- oraz makroalbuminurią.

​Autorzy sugerują zatem, że typowe dla nefropatii cukrzycowej zmiany w nerkach występują u chorych z podwyższoną albuminurią. Z kolei  u chorych z upośledzoną czynnością nerek bez znacznej albuminurii częstość występowania typowych zmian jest mniejsza. U chorych tych zmiany zależą od wieku, występującego nadciśnienia tętniczego i zmian miażdżycowych.

 

​Ad. 6. Luka glikemiczna (G-gap)  to niesprawdzona acz ważna koncepcja mówiąca o empirycznej niezgodności pomiędzy wartościami HbA1c i fruktozaminy, a więc dwoma niebezpośrednimi parametrami określającymi wyrównanie glikemii w odległym czasie. G-gap obliczany jest jako różnica pomiędzy wartościami HbA1c, a przewidywanym poziomem HbA1c obliczonym ze stężenia fruktozaminy. Przewidywane HbA1c (FHbA1c) jest z kolei obliczane na podstawie następującego wzoru:

​FHbA1c ={[( stężenie fruktozaminy – średnie stężenie fruktozaminy)/SD fruktozaminy] x SD HbA1c} + średnie HbA1c.

G-gap z kolei oblicza się ze wzoru:

G-gap = HbA1c – FHbA1c.

 

Autorzy Nayak A.U., Nevill A.M., Bassett P., Singh B.M. w pracy pt.: „Association of glycation gap with mortality and vascular complications in diabetes”, która ukazała się w Diabetes Care, online July 8, 2013. określili związek pomiędzy G-gap, a ryzykiem powikłań (rozwoju retinopatii, nefropatii, makroangiopatii i śmiertelności). Na podstawie wykonanych badań Autorzy wykazali znamienną korelację między dodatnim G-gap (wartość > 1), a ryzykiem rozwoju retinopatii (OR=1,24, 95% CI  1,01-1,52, p=0,039), nefropatii (OR=1,52, 95% CI  1,23-1,95, p<0,001), oraz makroangiopatii (OR=1,91, 95% CI  1,18-3,09, p=0,008). Zależność pomiędzy G-gap, a ryzykiem zgonu miała charakter krzywej U. Przy ujemnym G-gap (wartość < -1) OR=1,96, 95% CI  1,50-2,55, p<0,001, i przy dodatnim G-gap OR=2,02, 95% CI  1,57-2,60, p<0,001 ryzyko zgonu było istotnie wyższe.

 

Autorzy doszli do wniosku, że istnieje związek pomiędzy G-gap, a ryzykiem rozwoju retinopatii i nefropatii, oraz pomiędzy wartościami G-gap, a ryzykiem rozwoju makroangiopatii i śmiertelnością, co Autorzy powyższej pracy wykazali jako pierwsi.

 

Ad. 7. Koszty leczenia późnych stadiów nefropatii cukrzycowej są bardzo wysokie. W związku z tym, niezwykle cenne byłoby odkrycie wczesnych predyktorów nefropatii cukrzycowej. Pozwoliłyby one na wcześniejszą identyfikację chorych o dużym i małym ryzyku rozwoju tego powikłania cukrzycy i tam samym dałyby możliwość zapobiegania im. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że intensywne wyrównanie hiperglikemii  u chorych z cukrzycą zapobiega lub spowalnia rozwój późnych powikłań choroby. Nie zidentyfikowano jednak efektywnego biomarkera, który ułatwiłby wykrycie uszkodzenia nerek. Stosowany obecni marker jakim jest albuminuria, często nie identyfikuje osób z dużym ryzykiem rozwoju nefropatii po 10 – 20 latach. Wśród potencjalnych biomarkerów nefropatii cukrzycowej proponuje się zaawansowane końcowe produkty glikacji (AGEP)  oraz produkty oksydacji (OP).

 

Autorzy Beisswenger P.J., Howell S.K., Russell G.B., Miller M.E., Rich S.S., Mauer M. w pracy pt.: “Early progression of diabetic nephropathy correlates with methylglyoxal-derived advanced glycation end products” opublikowanej w Diabetes Care, online June 18, 2013 analizowali, czy istnieje związek pomiędzy stężeniem AGEP i OP, a progresją nefropatii cukrzycowej. Badaniem objęto 103 chorych na cukrzycę typu 1 uczestników Natural History of Diabetic Nephropathy Study. Średni wiek badanych wynosił 17,6 lat, zaś średni czas trwania choroby 8,3 lata. Wszyscy badani mieli normoalbuminurię. U każdego z nich dwukrotnie wykonano biopsję nerki, na początku badania i po 5 latach. Bioptaty były oceniane pod mikroskopem elektronowym. Pierwszorzędnym punktem końcowym był wzrost grubości błony podstawnej kłębuszka. Drugorzędnym zaś punktem końcowym był wzrost objętości przestrzeni mezangialnej.  Za ulegających szybkiej progresji uważano chorych ze wzrostem grubości błony podstawnej mieszczącym się w górnym kwartylu, zaś pozostałych uznawano za ulegających wolnej progresji.

 

Autorzy wykazali, że stężenie AGEP było istotnie wyższe u osób z szybką progresją. Nie wykazano tej zależności natomiast u chorych ze zmianami w mezangium. Najsilniejszym predyktorem z AGEP był MGHI. Autorzy sugerują zatem, iż AGEP mogą być wczesnymi wskaźnikami progresji nefropatii cukrzycowej.

 

Ad. 8. Wazopresyna (AVP) jest znanym hormonem antydiuretycznym biorącym udział w regulacji wolemii. Hormon ten jest uwalniany z przysadki do krążenia przy spadku odruchów ze wzrostem osmolalności i przy obniżeniu wolemii. AVP powoduje wzmożoną reabsorpcję wody w cewkach po związaniu z receptorem AVP2. U chorych na cukrzycę poziom AVP jest wyższy niż u osób zdrowych. Poziom ten jest szczególnie wysoki u chorych na cukrzycę z mikroalbuminurią. Wykazano również, że u ludzi wzrost stężenia kopeptyny (surogat AVP) wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy.

 

Autorzy Boertien W.E., Riphagen J., Drion I., Alkhalf A., Bakker S.J.L., Groenier K.H., Struck J., de Jong P.E., Bilo H.J.G., Kleefstra N., Gansevoort R.T. w pracy: “Copeptin, a surrogate marker for arginine vasopressin, is associated with declining glomerular filtration in patients with diabetes mellitus (ZODIAC-33)” (Diabetologia, 2013, 56, 8, 1680-1688) badali potencjalne znaczenie AVP w naturalnym przebiegu pogorszenia się czynności nerek u chorych na cukrzycę. Badaniem objęto 1328 osób. Wykluczono z niego 349 osób leczonych blokerami ACE. U badanych (979 osób) wydalanie albumin z moczem wynosiło 1,8 mg/mmol kreatyniny, eGFR 67ml/min/1,73m2, zaś średnie stężenie kreatyniny 5,3 pmol/l/ Wyjściowe stężenie kopeptyny korelowało ze wzrostem wydalania albumin z moczem. Stężenie kopeptyny korelowało ze spadkiem eGFR.

Autorzy doszli do wniosku, że u chorych nie stosujących blokerów ACE wyższemu stężeniu kopeptyny towarzyszy wyższe wyjściowe wydalanie albumin z moczem i niższe eGFR. Wyższemu stężeniu kopeptyny z kolei towarzyszy większe obniżenie eGFR. Zależność ta jest niezależna od innych zmian. Stąd można przypuszczać, iż kopeptyna może być predyktorem pogorszenia czynności nerek u chorych na cukrzycę.

 

Ad. 9. Chorzy na cukrzycę typu 2 dotknięci są 3-5-krotnie większym ryzykiem rozwoju krańcowej niewydolności nerek (ESRD), konieczności transplantacji nerki oraz ryzykiem wczesnego zgonu w porównaniu do osób zdrowych. Wczesna identyfikacja chorych, u których ryzyko progresji do krańcowej niewydolności jest duże pozwoli na optymalizację działań prewencyjnych  oraz wczesne poddanie tych chorych leczeniu specjalistycznemu. Dowiedziono, iż poprawa wyrównania glikemii oraz leczenie nadciśnienia tętniczego przy użyciu ACE lub ARB spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek.

 

Autorzy Elley C.R., Robinson T., Moyes S.A., Kenealy T., Collins J., Robinson E., Orr-Walker B., Drury P.L. w pracy pt.: “Derivation and validation of a renal risk score for people with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, online June 25, 2013 za cel postawili sobie opracowanie modelu przewidywania rozwoju ESRD u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych przez lekarzy POZ. Do badania włączono 25736 chorych na cukrzycę typu 2, których obserwowano ponad 5 lat. Wyjściowo średni wiek badanych wynosił 62 lata, średni czas trwania cukrzycy 5 lat, zaś mediana HbA1c 7,2%. 37% badanych miało znamienną albuminurię. Średni eGFR wynosił 77 ml/min/1,73m2. W trakcie obserwacji 637 osób rozwinęło ESRD (2,5%). Autorzy do modelu obserwacji włączyli płeć, rasę, wiek, czas trwania cukrzycy, albuminurię, kreatyninę, ciśnienie skurczowe, HbA1c, palenie tytoniu, orazwystępujące ewentualne choroby układu sercowo-naczyniowego. Na tej podstawie stworzyli model mogący dać odpowiedź na pytanie, jakie jest ryzyko rozwoju ESRD. Model ten, według autorów, ułatwi lekarzom POZ szybkie identyfikowanie osób z cukrzycą obciążonych dużym ryzykiem rozwoju ESRD.

 

Ad.10. W dotychczasowych badaniach wykazano, że pochodne sulfonylomocznika mogą zwiększać ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą typu 2. Jednak w ramach grupy tych leków istnieją pewne różnice w działaniu. Otóż glibenklamid na przykład jest lekiem hamującym kanały KATP zarówno w sercu, jak i w trzustce, podczas gdy inne leki jak na przykład gliklazyd jedynie w trzustce.

Autorzy Abdelmoneim A., Eurich D., Gamble J., Johnson J., Seubert J., Qiu W., Simpson S. w artykule zatytułowanym: “Risk of acute coronary events associated with glyburide compared to gliclazide use in patients with type 2 diabetes: a nested case-control study”, który ukazał się w Diabetes, Obesity & Metabolism, online June 26, 2013 badali, czy ryzyko wystąpienia ostrych incydentów wieńcowych u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych glibenklamidem jest większe niż u leczonych gliklazydem.

 

Do badania włączono w latach 1998-2010 7441 chorych, u których rozpoczęto leczenie gliklazydem i 13884 chorych, u których rozpoczęto stosowanie glibenklamidu. Spośród leczonych 51,4% to mężczyźni w średnim wieku 75,5 lat. Średni okres obserwacji wynosił 5 lat. W jej trakcie 4239 osób przebyło ostry incydent wieńcowy. U chorych leczonych glibenklamidem ryzyko wystąpienia ostrego incydentu wieńcowego lub zgonu było istotnie wyższe niż u leczonych gliklazydem (OR=1,14, 95% CI  1,06-1,23).

 

Autorzy na zakończenie konstatują, iż stosowaniu glibenklamidu towarzyszy 14% większe ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego w porównaniu do leczonych gliklazydem. Sugerują jednocześnie, że należałoby jednak przeprowadzić dalsze badania w tym względzie na większej populacji osób.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak